PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP :
Alamat Rumah :
Nomor Induk Mahasiswa :
Nama Perguruan Tinggi :
Jabatan : MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA LAMONGAN)*
(*coret salah satu)
Yang bertindak untuk dan atas nama diri saya sendiri.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Usulan kegiatan Beasiswa miskin yang diajukan kepada Bupati Lamongan melalui Kepala
Dinas Pendidikan Kabupaten Lamongan untuk mendapatkan bantuan social, akan kami
gunakan untuk kebutuhan perkuliahan;
2. Bantuan Sosial dari Bupati Lamongan sebesar :
a. PTN, sebesar Rp. 4.000.000,00 (empat juta rupiah) setiap tahun
b. PTS, sebesar Rp. 2.000.000,00 (dua juta rupiah) setiap tahun
Akan kami gunakan sesuai dengan kebutuhan perkuliahan;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/ kuliah/ belajar sampai lulus
pada Perguruan Tinggi baik PTN / PTS sesuai yang telah saya pilih.
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan
laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten Lamongan selama tidak
terjadi penyimpangan.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Lamongan, 2018

Mahasisa Penerima Beasiswa

Pemkab. Lamongan Th.2018

Materai 6.000

_________________
NIM:
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
PENGGUNAAN BANTUAN SOSIAL BERUPA UANG

Yang Bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Nomor KTP : 02
Alamat Rumah :
Nomor Induk Mahasiswa :
Nama Perguruan Tinggi :
Jabatan : MAHASISWA PERGURUAN TINGGI NEGERI/ SWASTA LAMONGAN *)
(*coret salah satu)
Yang bertindak untuk dan atas nama diri saya sendiri.

Menyatakan bertanggungjawab atas penggunaan dana Bantuan Sosial yang telah saya terima
sesuai kebutuhan perkuliahan dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan
peruntukannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lamongan, 2018

Mahasisa Penerima Beasiswa

Pemkab. Lamongan Th.2018

Materai 6.000

_________________
NIM: