KONFIRMASI SURAT PESANAN

PSIKOTROPIKA / PREKURSOR/OBAT-OBAT TERTENTU

Menunjuk No. SP :

Dari :
Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Jabatan :
……………………………………………………………………
No. SIK : ……………………………………………………………………

Pesanan tersebut untuk keperluan Pedagang Besar Farmasi/Apotek/Rumah Sakit/Sarana

Penyimpanan sediaan Farmasi Pemerintah/Lembaga Penelitian dan/atau Lembaga
Pendidikan. *)
Nama : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Jenis Psikotropika / Prekursor/ Obat – Obat Tertentu yang diperlukan :

No. Nama Obat Kemasan Jumlah

1.
2.
3.

Kami perlu melakukan konfirmasi pesanan tersebut untuk memastikan bahwa

penggunaannya sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh Undang – Undang
Psikotropika, Prekursor dan Perka BPOM mengenai Obat-Obat Tertentu.

…………, ……………. 20
Hormat kami, Konfirmasi disetujui oleh,

( Puspita Arum Wijayanti, S. Farm., Apt. ) ( )

No.503/A.1/14B/35.09.325/2017 No.

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

No. Form : 7.2-006 ; Revisi : 1 ; Tgl : 8-09-16