SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN PENANGGUNG JAWAB DENGAN

PEMILIK SARANA TOKO OBAT

Pada hari ini, hari ...... tanggal....... bulan..... tahun..... telah terjadi perjanjian kerjasama antara

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat

Bertindak dan untuk atas diri sendiri sebagai Penanggung Jawab Teknis, yang selanjutnya disebut
Pihak Kesatu.

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Alamat

Bertindak dan untuk atas diri sendiri sebagai Pemilik Sarana Toko Obat, yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua

Para Pihak menerangkan terlebih dahulu:

Bahwa Pihak Kesatu melakukan tugas sebagai penanggung jawab Toko Obat yang mempergunakan
sarana dari Pihak Kedua.

Pasal 1

Maksud dan tujuan kerjasama ini adalah untuk mengelola dan menjalankan sebuah toko obat,
dengan nama Toko Obat ..... yang berlokasi di .....

Pasal 2

Dalam kerjasama ini pihak kesatu mengusahakan diperolehnya izin-izin lain yang berkaitan dengan
toko obat, pihak kesatu menyumbangkan tenaga, kepandaian, keahlian, keterampilan, dan
kecakapan di bidang farmasi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku dan sumpah
jabatannya.

Dalam kerjasama ini, pihak kedua menyediakan sarana toko obat yang terdiri dari Dana secukupnya,
perlengkapan toko obat, perbekalan kesehatan di bidang farmasi, bangunan yang menjadi milik dan
atau berada dalam penguasaan dari Pihak kedua.

Pasal 3
Pihak kesatu berhak dan berkuasa mewakili kerjasama ini (toko obat) di dalam dan diluar pengadilan
tentang segala hal dan kejadian, dan berhak mengikat toko obat dengan pihak lain, dan pihak lain
dengan toko obat serta menjalankan segala tindakan, akan tetapi dengan ketentuan harus
mendapat persetujuan dari pihak kedua dalam menjalankan tindakan-tindakan:

a. Meminjam dan atau meminjamkan uang

b. Mengikat toko obat sebagai penjamin
c. Melakukan pembelian, penjualan, kecuali penjualan sehari-hari yang berhubungan dengan
pelayanan toko obat kepada masyarakat atau barang-barang baik yang bergerak maupun
yang tidak bergerak
d. Menggadaikan barang-barang bergerak kepunyaan toko obat haruslah mendapat
persetujuan dari pihak kedua
e. tindakan tersebut dilakukan PEMILIK SARANA APOTEK (PSA) haruslah mendapat
persetujuan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA). Persetujuan mana cukup dibuktikan
dengan surat yang ditandatangani atau turut ditandatangani akta/surat yang berkenaan oleh
PEMILIK SARANA APOTIK (PSA)/APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA).
f. APOTEKER PENGELOLA APOTIK (APA) dalam melaksanakan Pengelola Apotek, dalam
melaksanakan pengelolaan Apotek bertanggung jawab penuh terhadap apa yang dikelolanya

Pasal 5
a. Jasa profesi pihak kesatu sebesar... dibayarkan setiap akhir bulan
b. Jasa profesi pihak kesatu dibayarkan melalui bank ....

Pasal 5
a. Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu _____ (_____) tahun terhitung
sejak tanggal diberikan Surat Izin Apotek oleh Kantor Dinas Kesehatan _____ .
2. Perjanjian Kerja Sama ini berakhir karena: 
a. berakhirnya jangka waktu kerja sama;
b. dicabutnya Surat Izin Apotek oleh yang berwajib karena;
c. melakukan Pelanggaran Peraturan Perundang-undangan di bidang Farmasi; 
d. APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) berhalangan menjalankan tugasnya lebih
dari _____ (_____) tahun berturut-turut, APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)
meninggal dunia.
e. APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) mengembalikan Surat Izin Ke Kantor Dinas
Kesehatan.
3. Menyimpang dari ketentuan di atas, masing-masing pihak berhak mengakhiri kerja
sama ini dengan memberitahukan kepada pihak yang lain secara tertulis 3 (tiga) bulan
sebelumnya, serta segala sesuatu yang berhubungan dengan pengunduran diri tersebut
akan diselesaikan secara musyawarah, APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA) calon
pengganti dicari oleh (APOTEKER PENGELOLA APOTEK (APA)/PEMILIK SARANA
APOTEK (PSA)/kedua-duanya). Apabila tidak dapat memperoleh APOTEKER
PENGELOLA APOTEK (APA) Pengganti, Apoteker Pengelola berhak menutup Apotek
dan menyerahkan Surat Izin Ke Kantor Dinas Kesehatan Kabupaten

Pasal 6

Dalam hal terjadi sengketa dalam pelaksanaan dan atau penafsiran Perjanjian ini, kedua belah pihak
akan menyelesaikannya secara musyawarah dan dengan penuh itikad baik. 
b. Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya kedua belah pihak memilih domisili yang tetap dan
tidak berubah di Kantor Panitera Pengadilan Negeri _____ .

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas, dan
masing-masing pihak mendapatkan 1 eksemplar yang sama kekuatan hukumnya