Mini Cex Dini 1

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

LABORATORIUM KEDOKTERAN FORENSIK & MEDIKOLEGAL
Jl. Rumah Sakit No. 1, Cimahi Telp. (022) 70834060, email: forensikunjani@gmail.com
REKAM MEDIS
Nomor klien :2
Nomor Rekam Medis : 509889
Nama klien, inisial, umur : Adinda Rizkia Utami, ARU, 19 tahun
Jenis kejahatan : Aniaya/Kejahatan seksual/KDRT/Child Abuse/Kecelakaan lalu lintas
Hari, tgl, waktu pendaftaran : Rabu, 10 April 2019, 20.10
Waktu pemeriksaan : 20.15
Tempat pemeriksaan : Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Dustira
Nomor Keterangan Polisi : SPV/10/IV/2019/Sat-reskrim
Nama polisi : Bripda. Dadang Suhendar Kepolisian Resor Kota Cimahi
Nama dokter pemeriksa : Dini Ismayanti Permana
Nama dokter konsulen : Andri Andrian Rusman, dr.,M.Kes.,Sp.F
Nama perawat : Br. Aan
I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)
Dengan ini saya menyatakan bahwa para petugas telah menjelaskan kepada saya tujuan dan
manfaat pemeriksaan serta tata cara pemeriksaan tersebut kepada saya, dan saya memahami
sepenuhnya. Selanjutnya saya menyatakan bersedia diperiksa untuk kepentingan dan
kelengkapan pemeriksaan medis.
Tanda tangan klien/orang tua/wali :
Jika diperlukan, untuk keperluan peradilan, laporan hasil pemeriksaan dan bukti-bukti yang
ditemukan akan diserahkan kepada pihak kepolisian atas permintaan resmi dari penyidik. Saya
menyadari sepenuhnya tentang hal ini dan saya bersedia dilakukan pemeriksaan medis terhadap
saya/anak saya/anak perwalian/………………………. saya untuk kelengkapan pemeriksaan medis.
Tanda tangan klien Tanda tangan orangtua/wali Tanda tangan saksi

Nama : Nama :
No. KTP : No. KTP :
1
ll. ldentitas Korban

15. Nama lengkap : Adinda Rizkia Utami Inisial: ARU
16. Tempat, tanggal lahir : Cimahi, 11-01-2000 Umur: 19 tahun
17. Jenis Kelamin : Perempuan
18. No.KTP : 3204105406960009
19. Agama : Islam
20. Suku bangsa : Sunda
21. Pendidikan terakhir : SMA
22. Pekerjaan : Mahasiswa
23. Alamat rumah & no.telp : Jl. Lapangan Tembak RT/RW 03/05 Kota Cimahi
III. Riwayat Kejadian

25. Hari, tgl, waktu kejadian : Kamis, 10 April 2019, 19.50
26. Tempat kejadian : Jalan Gatot Subroto Cimahi
27. Bentuk kejadian : Kecelakaan Lalu Lintas
A.Perlukaan
■Tanpa senjata
[ ] Dipukul/ditinju [ ] Digigit [ ] Ditampar
[ ] Dicakar [ ] Didorong [ ] Dijambak
[ ] Dibanting [ ] Ditendang [  ] Lainnya: Tersenggol motor
■Dengan senjata
[ ] Pisau [ ] Benda tumpul:…………………………………
[ ] Senjata api [ ] Lainnya: …………………………………
[ ] Luka di bagian: …………
■Dengan Ancaman
[ ] Ancaman psikologis, yaitu:………………………………
[ ] Ancaman dengan benda tajam, yaitu:………………….
B. Kejahatan seksual
a. Berapa kali intercourse : ……… kali
b. Jika beberapa kali :
■Pertama, selama ……… menit
■Kedua, selama ………… menit
■Ketiga, selama ………….menit
C. Lainnya : ………………………………………………………………………...
28. Sebelum ke RS tindakan apa saja yang telah dilakukan:
[ ] TindakanPolisi
[ ] Periksa ke tempat pelayanan kesehatan lain
[ ] mengobati sendiri
29. Ke RS atas kemauan:

[  ] Sendiri, nama pengantar: Liana, hubungan dengan klien: ibu korban
[ ] Polisi, nama polisi pengantar
[ ] Lainnya: keluarga
30. Solusi yang diharapkan:
[  ] Klien sembuh secara fisik. [ ] Damai.
[ ] Klien sembuh secara mental. [ ] Proses hukum
2
31. Kronologis kejadian/masalah:

Korban datang ke IGD RS Dustira diantar oleh Ibu korban dengan keluhan nyeri pada
dagu. Korban mengendarai sepeda motor dengan orang tua korban dengan membawa
barang belanjaan. Saat sedang melewati tikungan tajam korban hilang keseimbangan
karena membawa barang yang banyak sehingga korban terjatuh dan dagu korban terkena
aspal. Ibu korban mengatakan bahwa saat itu mengendarai motornya dengan kecepatan
cukup tinggi saat melewati tikungan tajam. Saat kejadian, korban menggunakan helm dan
jaket. Setelah kejadian, korban langsung diantar ke IGD RS Dustira oleh Ibu korban.
IV. Pemeriksaan Fisik

32. Riwayat penyakit : Tidak ada
33. Keadaan umum : Compos mentis, tampak sakit ringan
34. Perilaku : [  ] Tenang [ ] Gelisah
35. Tanda vital : TD: 120/80 mmHg , N: 80 x/menit, R: 20x/menit, S: 36,7 oC
36. Kepala/leher : Tidak ada kelainan
37. Dinding dada : Tidak ada kelainan
38. Paru-paru : Tidak ada kelainan
39. Kardiovaskuler : Tidak ada kelainan
40. Abdomen : Tidak ada kelainan
41. Punggung : Tidak ada kelainan
42. Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan
43. Ekstremitas bawah : Lihat status lokalis,
44. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan
STATUS LOKALIS
45. Deskripsi semua luka/kelainan:
1) Pada dagu sisi kanan satu koma lima sentimeter dari bawah sudut mulut kanan terdapat
luka lecet berwarna kemerahan berbatas tegas berukuran dua koma lima sentimeter kali
satu setengah sentimeter.
V. Penatalaksanaan
46. [ ] Rawat inap [  ] Rawat jalan
47. Farmakologi : Pemberian obat anti nyeri, suntik anti tetanus
48. Non farmakologi : Tidak ada
49. Tindakan : Dilakukan pembersihan luka dan perawatan luka dengan
menggunakan NaCl fisiologis dan povidone iodine. Luka kemudian
ditutup dengan kassa kering dan difiksasi dengan plester.
VI. Pemeriksaan penunjang

50. Tidak dilakukan pemeriksaan.
VII. Diagnosa
51. Vulnus ekskoriatum ad regio mentalis dextra
VIII. Prognosis
52. Luka tersebut dapat sembuh sempurna
3
Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik)

Pemeriksaan Luka :
Setiap luka diberi tanda pada gambar dan diberi nomor.
Setiap nomor luka dijelaskan deskripsi lukanya di keterangan di bawah gambar.
Keterangan nomor luka:
1. Pada dagu sisi kanan satu koma lima sentimeter dari bawah sudut mulut kanan terdapat
luka lecet dengan lecet berwarna kemerahan berbatas tegas berukuran dua koma lima
sentimeter kali satu setengah sentimeter.
4

luka lecet lecet berwarna kemerahan berbatas tegas berukuran dua koma lima sentimeter
kali satu setengah sentimeter.
5
luka lecet dengan lecet berwarna kemerahan berbatas tegas berukuran dua koma lima
sentimeter kali satu setengah sentimeter.
6
7
8
LAMPIRAN
Gambar 1. Luka lecet pada dagu sisi kanan
Gambar 2. Luka lecet pada dagu sisi kanan
9
Keterangan luka:
Pada dagu sisi kanan satu koma lima sentimeter dari bawah sudut mulut kanan
terdapat luka lecet dengan dasar merah berukuran dua koma lima sentimeter kali satu
setengah sentimeter.
10

Mini Cex Dini 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mini Cex Dini 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN KARTIKA EKA PAKSI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI

I. Persetujuan Pemeriksaan (Informed Concent)

Tanda tangan klien/orang tua/wali :

Tanda tangan klien Tanda tangan orangtua/wali Tanda tangan saksi

ll. ldentitas Korban

III. Riwayat Kejadian

29. Ke RS atas kemauan:

31. Kronologis kejadian/masalah:

IV. Pemeriksaan Fisik

VI. Pemeriksaan penunjang

Gambar: (Hasil Pemeriksaan Fisik)

Keterangan nomor luka:

Keterangan nomor luka:

Keterangan nomor luka:

Keterangan nomor luka:

Keterangan nomor luka:

Gambar 1. Luka lecet pada dagu sisi kanan

Gambar 2. Luka lecet pada dagu sisi kanan

Anda mungkin juga menyukai