KEPUTUSAN DIREKTUR

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR

NOMOR: 800/ /2014

TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR,

Menimbang :
a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Idi
Kabupaten Aceh Timur, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan rekam medis yang
bermutu tinggi;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten
Aceh Timur dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur BLUD Rumah
Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan rekam medis di BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten
Aceh Timur.

Mengingat :

1 . Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

2 . Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
3 . Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
4 . Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5 . P e r a t u r a n P e m e r i n t a h N o m o r 1 0 Ta h u n 1 9 6 6 t e n t a n g W a j i b S i m p a n Rahasia
Kedokteran
6 . Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Pelayanan
Rekam Medis;
7 . P e r a t u r a n M e n t e r i K e s e h a t a n R I N o m o r : 2 9 0 / M E N K E S / P E R / I I I / 2 0 0 8 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
8. K e p u t u s a n M e nte r i Ke s e h ata n Re p u b l i k I n d o n e s i a
N o m o r : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standart Pelayanan Minimal RumahSakit
9. K e p u t u s a n D i r j e n Y a n m e d N o . H K . 0 0 . 0 5 . 1 . 4 0 0 7 4 4 T a h u n
1 9 9 6 tentang Penggunaan ICD 10.
1 0 . Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 Tahun 2008 Tentang Susunan Organisasi dan Tata
Kerja Lembaga Teknis Kabupaten Aceh Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur
Tahun 2008 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 9)
sebagai mana telah diubah dengan Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 Tahun 2009
Tentang Perubahan Atas Qanun Kabupaten Aceh Timur Nomor 3 Tahun 2008 Tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Kabupaten Aceh Timur Menjadi
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Aceh Timur Tahun
2009 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Aceh Timur Nomor 24;
 1 1 . Peraturan Bupati Aceh Timur Nomor 2 Tahun 2013 tentang Pola Tata Kelola Badan
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur:
12. Instrumen standa rt penilaian akredita si

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

Pertama : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN
ACEH TIMUR TENTANG PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS BLUD RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR
Kedua : Kebijakan pelayanan rekam medis BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Idi
Kabupaten Aceh Timur sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan rekam medis BLUD
Rumah Sakit Umum Daerah Idi Kabupaten Aceh Timur dilaksanakan oleh
Kepala Bidang Penunjang Medis BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Idi
Kabupaten Aceh Timur.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Idi
Pada tanggal 02 Januari 2014 M
30 Shafar 1435 H

Pj. Direktur
BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Idi
Kabupaten Aceh Timur

MUNAWWIR
 Lampiran
Keputusan Direktur BLUD RSUD Idi
Kabupaten Aceh Timur
Nomor : 800/ /2014
Tanggal : 02 Januari 2014 M
30 Shafar 1435 H

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IDI KABUPATEN ACEH TIMUR

A. FALSAFAH DAN TUJUAN

Rekam Medis didefinisikan sebagai keterangan yang tertulis maupun yang

terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di
rumah sakit atau sarana pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan di unit-unit
rawat jalan termasuk unit gawat darurat dan rawat inap.

Falsafah rekam medis: Memberikan pelayanan rekam medis yang paripurna, guna
mendukung dan menunjang pelayanan unit-unit terkait di rumah sakit, agar
pelayanan medis dan non medis yang diberikan kepada pasien dapat dengan cepat,
tepat, efektif dan efisien. Falsafah tersebut tentunya tidak lepas dari nilai ALFRED
(administrasion,legal,financial,riset,education,dokumentation) yang terkandung di
dalam rekam medis yang akhirnya menjadi kegunaan dari rekam medis itu sendiri..

Tujuan diselenggarakannya Rekam Medis adalah :

1. Mengumpulkan, mengolah dan memelihara data dan informasi yang lengkap dan
akurat serta dapat dipertanggungjawabkan.
2. Mendukung terselenggaranya tertib administrasi yang lengkap, cepat dan mudah
di dapat jika diperlukan.

3. Memberikan perlindungan hukum bagi pasien, profesi kesehatan dan rumah

sakit.
4. Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan dari diselenggarakannya Rekam Medis dapat dijabarkan sebagai berikut :

1. Sebagai alat komunikasi antar profesi medis dan tenaga kesehatan lainnya dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang berkesinambungan
 2. Sebagai dasar untuk merencanakan pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan
medis dan perawatan yang harus diberikan kepada pasien.

3. Sebagai bukti atas semua tindakan medis, perkembangan riwayat penyakit, dan
pengobatan selama pasien mendapat pelayanan di rumah sakit.

4. Sebagai bahan yang digunakan untuk melakukan analisa dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

5. Sebagai perlindungan hukum terhadap pasien, rumah sakit, tenaga medis, maupun
tenaga kesehatan lainnya.

6. Sebagai data yang dapat digunakan untuk kepentingan pendidikan dan penelitian.

7. Sebagai sumber ingatan dan informasi yang dapat dipercaya berdasarkan

pembuatan dokumentasi yang merupakan bahan pertanggungjawaban dalam
pembuatan laporan.

8. Sebagai dasar dalam penghitungan biaya, atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan rumahsakit kepada pasien.

B. PENGORGANISASIAN DAN MANAJEMEN

1. Instalasi Rekam medik dipimpin oleh seorang Kepala Instalasi Rekam Medik yang
bertanggung jawab langsung kepada kepala bidang pelayanan.
2. Instalasi Rekam medik BLUD RSUD IDI dikelola dan diintegrasikan dengan
instalasi/unit lain di rumah sakit.
3. Penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rekam Medis BLUD RSUD Idi dilaksanakan
secara terus menerus selama 24 jam .
4. Kepala Rekam Medis dalam menjalankan tugasnya dibantu oleh :

a. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Jalan

b. Petugas Penerimaan Pasien Rawat Inap

c. Petugas Filing

d. Petugas Assembling

e. Petugas Koding / Indeksing

f. Petugas Reporting/ Analising

C. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

Sistem Penamaan Berkas Rekam Medis RS Idi

1. Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang

pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lain,
sehingga akan mempermudah dalam memberikan pelayanan berkas rekam medis.
2. Tata cara penulisan nama pasien pada rekam medis adalah sbb :
 a. Ditulis dengan jelas dan mengikuti ejaan yang disempurnakan (EYD)

b. Di depan nama pasien diawali dengan huruf – huruf antara lain : Tn(tuan),
Ny(nyonya), Sdr(saudara),Nn(Nona),An(anak),By (bayi)

c. Semua penulisan gelar, title, pangkat, jabatan, harus ditulis di belakang nama pasien.

d. Nama tidak disingkat kecuali yang sudah umum misal : Ach, Moch,

e. Nama pasien harus asli, boleh diikuti dengan nama panggilan atau alias

f. Nama pasien wanita yang sudah menikah boleh diikuti oleh nama suaminya

g. Pasien yang belum bisa teridentifikasi hendaknya ditulis “NN”

Sistim Penomoran

1. Sistim penomoran rekam medis di BLUD RSUD Idi menggunakan Sistim Unit (Unit
Numbering System). Sistim ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik
kepada pasien rawat jalan maupun pasien rawat inap. Setiap pasien yang berobat
ke RSUD Idi harus diberi nomor RM sebagai salah satu identitas selain nama
dan alamat. Nomor rekam medis ini juga digunakan sebagai pedoman dalam
penyimpanan dokumen RM.
2. Nomor RM terdiri dari 6 digit yang dimulai dari nomor 00 00 01 s/d 99 99 99

3. Ketentuan penomoran :

a. Penerbitkan dan pengaturan nomor rekam medis diserahkan kepada Petugas

Penerimaan Pasien Rawat Jalan;

b. Setiap pasien akan diberi satu nomor RM yang akan digunakan selamanya di
setiap unit pelayanan di RSD Idi;

c. Nomor RM harus ditulis di setiap lembar /formulir rekam medis yang digunakan
untuk mencatat hasil pemeriksaan /pelayanan;

d. Nomor RM juga ditulis di KIB (Kartu Identitas Berobat) dan dibawa pulang oleh
pasien;

e. Pada saat berobat ulang KIB ini diserahkan kepada petugas penerimaan pasien
untuk pencarian dokumen rekam medis lama.

f. Nomor RM yang ditulis di sampul dokumen digunakan dalam sistem

penyimpanan

Sistim Identifikasi Pasien.

1. Sistim Identifikasi adalah cara melakukan identifikasi pasien dan identifikasi

berkas /dokumen rekam medis. Identifikasi berkas rekam medis ini mutlak diperlukan
untuk mempermudah dan mempercepat pencarian berkas rekam medis melalui
pengindekan.
2. Identifikasi umum; Penulisan identifikasi pasien rawat jalan dan rawat inap harus
sama. butir – butir identifikasi pasien yang harus ditulis di formulir rekam medis
adalah sebagai berikut; .
 a. Nomor Rekam Medis, setiap pasien hanya mendapat 1 (satu) nomor RM
Nama, ditulis lengkap dan jelas menggunakan EYD,Umur, diisi dengan
angka dan satuan waktu, misal : 30 hr, 3 bl, 4 th. dll. ,Jenis kelamin, tulis atau
pilih huruf L untuk pasien laki-laki dan P untuk pasien peremuan.

b. Status, diisi atau dipilih sesuai dengan status perkawinan pasien, misal : belum
kawin, kawin, janda dan duda

c. Agama, diisi dengan agama atau kepercayaan pasien.

d. Alamat pasien, diisi alamat /tempat tinggal sekarang, usahakan

alamat tersebut lengkap dan dapat dilacak.

e. Pekerjaan pasien, kalau pasien sudah bekerja diisi sesuai dengan jenis
pekerjaan pasien, kalau belum bekerja maka kolomnya dikosongi.

f. Nomor telepon, diisi dengan nomor telepon bila pasien mempunyai.

g. Nama Kepala Keluarga, diisi nama kepala keluarga atau yang

bertanggung jawab. Sedangkan kalau pasien itu sendiri sebagai kepala
keluarga maka kolom ini dikosongi.

h. Pekerjaan Kepala Keluarga (KK), diisi sesuai dengan jenis pekerjaan kepala
keluarga.

i. Tanggal Kunjungan pertama, diisi sesuai tanggal kunjungan saat pasien

berobat pertama kali.

3. Identifikasi Khusus Bayi Baru Lahir ; Identifikasi bayi baru lahir harus diisikan pada
formulir khusus dengan ketentuan

a. Ketentuan penulisan sesuai dengan butir-butir identifikasi umum;

b. Pemasangan gelang pada kaki kanan bayi sebagai identitas, dilakukan oleh
bidan /perawat yaitu : Gelang warna merah muda untuk bayi perempuan dan
Gelang warna biru muda untuk bayi laki-laki.Masing-masing bertuliskan :
nama ibu, hari /tanggal dan jam lahir.

c. Penulisan identitas pada formulir /lembar identifikasi bayi adalah sbb :

(Nama ruang,Nama bayi kalau sudah ada, Nama ibu yang melahirkan, Nama
ayah si bayi, Tanggal dan jam lahir bayi, Warna kulit dan jenis kelamin bayi,
Berat badan, Panjang badan, Cap telapak kaki bayi kanan kiri, Cap ibu jari
tangan kiri dari ibunya bayi, Tanda tangan dan nama terang penolong,Tanda
tangan dan nama terang dokter /bidan yang bertanggung jawab,Tanda tangan
dan nama terang orang yang menentukan jenis kelamin, Tanda tangan kepala
ruang bersalin, Tanda tangan perawat ruang bayi, Warna rambut bayi, Bentuk
rambut bayi, Kelainan kongenital.

d. Pemasangan identifikasi pada boks bayi adalah terdiri dari ; Nama ibu,
Tanggal dan jam lahir bayi, Jenis kelamin bayi, Panjang badan bayi, Berat
badan bayi.
 e. Identifikasi pada waktu bayi pulang adalah terdiri dari ;Tanggal pemulangan,
Tanda tangan dan nama terang perawat, Tanda tangan dan nama terang ibu /
ayah, Tanda tangan saksi.

.4. Identifikasi Pasien meninggal meliputi ;

a. Perawat ruang menyerahkan pasien yang meninggal kepada keluarga setelah

melengkapi identitas pasien yang ditulis pada formulir khusus terdiri dari ;Nama,
umur, jenis kelamin, alamat, Hari, tanggal dan jam meninggal.
b. pemasangan identifikasi pada pergelangan kaki kanan jenajah terdiri dari; Nama,
Jenis kelamin., Alamat.

c. Serah terima jenajah dilakukan dengan memastikan :Nama , alamat, jenis kelamin
jenasah; Tanggal dan jam meninggal; Nama, tanda tangan, alamat dan hubungan
penerima jenasah; Nama, tanda tangan, petugas yang menyerahkan.

Sistim Dokumentasi.

1. Data sosial didapat pada saat pasien mendaftarkan diri di tempat pendaftaran
pasien dan di isi oleh petugas /perawat.
2. Data medis baru didapat setelah pasien memasuki unit pelayanan kesehatan dan telah
mendapat pemeriksaan.

3. Pencatatan data medis dilakukan oleh tenaga dokter dan paramedis dengan cara:
Mencatat secara tepat waktu, Up to date, Cermat dan lengkap, Dapat dipercaya dan
menurut kenyataan, Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, tidak bertele-
tele, Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

4. Bentuk catatan di RSUD Idi dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu yang
bersifat kolektif ( buku register ) dan bersifat individual (berkas rekam medis)

Simbol dan Tanda Khusus.

1. Simbol (Nomor rekam medis yang diberi warna dan disimbolkan dengan kotak)
2. Tanda khusus ( stiker warna sbg simbul penyait alergi, heatitis, aids )

D. PENDAFTARAN PASIEN

1. Semua Pasien baik rawat jalan proses pendaftarannya melalui loket pendaftaran
yang buka dari jam 08.00 wib – 14.00 wib.

2. Pendaftaran dan admision pasien gawat darurat dan rawat inap diakukan di IGD
melalui petugas khusus.

3. Petugas melayani pasien yang datang dengan sikap ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.

4. Dari segi pelayanan pasien datang dapat dibedakan ; pasien yang dapat menunggu dan
pasien yang harus segera ditolong.
5. Dari jenis kedatangannya dapat dibedakan pasien baru (pasien yang baru pertama
kali datang ke rumah sakit untuk berobat) dan pasien lama (pasien yang sudah
pernah datang sebelumnya ke rumah sakit untuk berobat)

6. Dari cara datangnya pasien dapat dibedakan datang karena dirujuk dan datang karena
kemauan sendiri.

E. PENERIMAAN PASIEN RAWAT JALAN

1. Setiap pasien baru diterima di loket dan diwawancarai oleh petugas

guna mendapatkan data identitas yang diisikan pada formulir rekam
medis. Setiap pasien baru akan memperoleh Kartu Identitas Berobat
(KIB) yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya baik
sebagai pasien rawat jalan maupun rawat inap.
2. Pasien baru dan berkas rekam medisnya akan dikirim ke setiap unit
pelayanan sesuai dengan yang dikehendaki pasien.

3. Semua berkas rekam medis pasien dari setiap unit pelayanan akan diambil
atau dikirim kembali ke TPPRJ, kecuali pasien yang harus rawat inap
rekam medisnya akan dikirim ke ruang perawatan.

4. Pasien lama akan dilayani secara urut oleh petugas TPPRJ. Petugas
akan meminta kembali Kartu Identitas Berobat (KIB) untuk mengambil
dokumen rekam medisnya.

5. Selanjutnya pasien lama diminta menuju ke unit pelayanan yang dikehendaki

dan dokumennya rekam medisnya dikirim ke unit terkait.

6. Penerimaan pasien gawat darurat langsung masuk IGD,Instalasi gawat Darurat

(IGD) buka selama 24 jam sehari.

7. Prosedur penerimaan pasien rawat inap adalah Pasien yang dikirim dari
poliklinik rawat jalan atau IGD, akan dibuatkan surat pengantar
/admitting note oleh dokter untuk dirawat. Admitting note diantar ke TPPRI
dan pasien segera didaftar sebagai pasien rawat inap.

8. Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap,
harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam.

9. Setelah pasien keluar rumah sakit, berkas rekam medis harus segera
dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam.

F. BATAS WAKTU PENYELESAIAN DOKUMEN

1. Setiap pasien yang berobat ke rumah sakit baik rawat jalan maupun rawat inap,
harus dibuatkan rekam medis dalam waktu 1 x 24 jam.

2. Setelah pasien keluar rumah sakit, berkas rekam medis harus segera
dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2 x 24 jam
 3. Petugas assembling akan mengecek kelengkapan berkas RM, kalau ada yang
belum lengkap maka dikembalikan kepada dokter atau paramedis yang
berwenang untuk minta kelengkapan.

4. Jangka waktu penyelesaian kelengkapan berkas RM oleh dokter atau paramedis

yang berwenang paling lama 7 hari setelah pasien keluar.

G. Analisa mutu rekam medis

1. Ada dua cara yaitu : analisa kualitatif (mutu) dan analisa kuantitatif (jumlah
/kelengkapannya). Mutu RM dalam pengisian menjadi tanggung jawab para
tenaga kesehatan, sebab merekalah yang melakukan perekaman medis.

2. Berkas RM harus dianalisa mutunya secara periodik dan berkesinambungan untuk

dapat digunakan sebagai referensi yang baik, aktifitas penjamin mutu quality
assurance, penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean

H. ASPEK HUKUM REKAM MEDIS

1. Rekam medis adalah milik rumah sakit yang harus dipelihara karena
sangat berfaedah bagi pasien maupun rumah sakit.

2. RSUD Idi bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di

dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilang, pemalsukan data
yang ada di dalam rekam medis, atau penggunakan oleh orang yang
semestinya tidak diberi izin.

3. Rekam Medik dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi
hukum (medicalegal) oeh karenanya rekam medis harus lengkap

Pj. Direktur
BLUD Rumah Sakit Umum Daerah Idi
Kabupaten Aceh Timur

MUNAWWIR