1

Lampiran Keputusan Direktur Jenderal Geologi dan Sumber Mineral

Nomer : 048K/101/DDJG/1995
Tanggal : 20 Juni 1995

PETUNJUK TEKNIS
PENYUSUNAN UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)DAN
UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN (UPL) UNTUK KEGIATAN
PENGAMBILAN AIR DI BAWAH TANAH
DI

RS. MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN

DESA : NGAMPEL
KECAMATAN : MOJOROTO
KABUPATEN : KEDIRI
PROPINSI : JAWA TIMUR

( Isi atau pilih jawaban yang sesuai, dengan memberi tanda V pada kotak yang tersedia )

I. PENDAHULUAN

Indentitas Pemrakarsa
a. Nama Perusahaan : RS. MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN
b. Nama serta Jabatan : dr. Erika Widayanti Lestari
. Penanggung Jawab : Direktur
c. Jenis Perusahaan :-
d. Status Perusahaan : PMDN
e. Alamat Perusahaan : Jl. Gatot Subroto 84, Ngampel, Mojoroto, Kediri
No. Telepon : 0354-770182
No.Fax : 0354-773736

Pelaksana Kegiatan Pengeboran/Penggalian/Penurapan Mata air

1. Nama Perusahaan : PT. ND GEO BAYASHI
2. Alamat : Perum. Magersari Permai Blok I - 12
No. Telepon : 031-8948118, 71838118
No. Fax : 031-8948118
3. Nama Penanggung Jawab : N. Ari Bayashi
Jabatan : Direktur
4. SIPPAT No. : P2T/12/15.25/02/IV/2017
Tanggal : 11 April 2017
5. Kartu Pengenal Instalasi Bor : 717/III/TVV/2018
Tanggal . : 05 Januari 2018
6. Instalasi Bor yang digunakan : Rotary Table
Juru Bor : Supanto
Kartu Pengenal No. : 2.5.009.3.056.13.282156

Latar belakang dilakukannya rencana kegiatan adalah untuk memenuhi kebutuhan

Air Minum

1 Air Untuk Rumah Tangga/MCK/Siram-siram taman

Air Untuk Industri Kebutuhan Industri 4500m3/jam< 10% nya untuk Masyarakat yg
membutuhkan< 5% untuk MCK.

Air untuk Peternakan dan Pertanian Sederhana

Air Untuk Irigasi
Air Untuk Pertambangan
Air Untuk Usaha Perkotaan
Air Untuk Kepentingan Lain

*) Coret yang tidak perlu

 2

Maksud dan Tujuan ( Tulis seperti berikut )

Maksud penyusunan Upaya Pengelolahan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL) adalah untuk memenuhi kewajiban dalam mendapatkan izin
Pengeboran dan Pengambilan air dalam tanah, dengan tujuan sebagai dokumen pengikat
bagi pihak kami (pemrakarsa) untuk melaksanakan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan.

Dasar Hukum ( tulis seperti berikut )

Peraturan perundangan yang melandasi penyusunan UKL dan UPL ini adalah :
a. Undang – Undang No. 23 tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup.
b. Undang – Undang No. 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air.
c. Peraturan Pemerintah No. 43 tahun 2008 tentang Air Tanah.
d. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 1999 Tentang Analisis Mengenai Dampak
Lingkungan.
e. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451.K/10/MEM/2000
tentang Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintah Dibidang Pengeloalaan
Air Tanah.
f. Peraturan Daerah Propinsi Jawa Timur Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pengelolaan
Air Tanah di Propinsi Jawa Timur.
g. Peraturan Daerah setempat yang berkaitan dengan air tanah
h. Peraturan-peraturan lain yang berkaitan dengan lingkungan.

II. RUANG LINGKUP KEGIATAN

UKL dan UPL ini disusun mencakup
a. Jenis Kegiatan
Ada
Tidak Ada
b. Informasi Komponen Lingkungan
Ada
Tidak Ada

c. Upaya Upaya Pemrakarsa dalam Pengelolahan Pemantauan Lingkungan

Ada
Tidak ada

III.URAIAN KEGIATAN

3.1. Lokasi Kegiatan

a. Desa : Ngampel
b. Kecamatan : Mojoroto
c. Kabupaten : Kediri
d. Propinsi : Jawa Timur
e. Letak Geografis dan peta lokasi kegiatan : terlampir
( Lampiran peta situasi skala 1 : 2.500 dan peta topografi 1 : 25.000, yang
menggambarkan lokasi rencana kegiatan,dengan mencantumkan : Judul peta, arah
Utara, skala angka, dan grafis, legenda, koordinat bujur dan lintang, serta indeks peta
sehingga sesuai dengan peta topografi yang terbakukan )

*) Coret yang tidak perlu

 3

f. Kegiatan lain disekitar lokasi : ...........................................................

Mobilisasi peralatan
( Pertanian dan Hutan )
Pembongkaran Sarana dan prasarana

3.2. Lahan :
a. Luas lahan yang digunakan untuk kegiatan proyek dan sarana pendukungnya
Kurang dari 10 hektar
Lebih dari 10 hektar
b. Status lahan
Telah sesuai dengan Rencana Umum Tata Ruang
Tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi, Kehutanan,Dll)
Tidak tumpang tindih dengan sektor lain ( Transmigrasi,
Kehutanan,Dll)

3.3. Jenis Kegiatan

Pengeboran
Penggalian
Penurapan
Pengambilan Air Bawah Tanah

3.4. Rencana Kegiatan

3.4.1 Pengeboran
a. Alat yang digunakan
Mesin bor dengan Penggerak Diesel model Rotari tablel
Tenaga manusia

b. Kedalaman Sumur
Kurang dari 50 M
50 – 100 M
100 – 150 M
150 - 200 M
Lebih dari 200 M
c. Garis tengah Sumur
Kurang dari 4 inchi
4 inchi
6 inchi
8 inchi
10 inchi
Lebih dari 10 inchi
d. Kontruksi Sumur
Lampirkan Gambar rencana Kontruksi sumur

*) Coret yang tidak perlu

 4

3.4.2 Pengambilan Air Bawah Tanah

a. Cara pengambilan
Aliran Gaya berat ( Garvitasi )
Pemompaan
Dengan menggunakan Pompa Somersible Jumlah Pengambilan
Kurang dari 10 liter/detik
10 - 25 liter/detik
25 - 50 liter/detik
Lebih dari 50 liter/detik
b. Apabila cara pengambilan air dengan pemompaan
Jenis Pompa
Pompa tangan
Sentrifugal
Selam
Lain lain
c. Kapasitas Pompa
Kurang dari 1 PK
1 - 2.5 PK
2.5 - 5 PK
5 - 10 PK
Lebih dari 10 PK
d. Tinggi tekan ( Total Head ) Pompa.
Kurang dari 10 meter
10 - 25 meter
25 – 50 meter
Lebih dari 50 meter

3.5. Rencana Umur Kegiatan

Kurang dari 5 tahun
5 - 10 tahun
10 – 20 tahun
Lebih dari 30 tahun

IV. INFORMASI KOMPONEN LINGKUNGAN

4.1. Fisiografi
Dataran
Bergelombang
Perbukitan

*) Coret yang tidak perlu

 5

4.2. Hidrogeologi
a. Air Tanah Dangkal
Kedudukan Muka air tanah( kemarau )
Kurang dari 5 meter dibawah muka air tanah setempat(bmt)
5 -10 m bmt
10-15 m bmt
15 – 20 m bmt
lebih dari 20 m bmt
Kedudukan muka air (penghujan)
Kurang dari 5 meter dibawah muka air tanah setempat(bmt)
5 -10 m bmt
10-15 m bmt
15 – 20 m bmt
lebih dari 20 m bmt

Jarak sumur penduduk terdekat (kalau ada ) dari lokasi kegiatan ( Cantumkan
lokasinya di peta) sumur Bor Dangkal (100M) dan sumur gali (12M)
Kurang dari 100 m (Sumur Warga)
100 – 200 m
lebih dari 200 m

Penggunaan Air Tanah saat ini disekitar lokasi rencana kegiatan.

air minum
air untuk rumah tangga
industri
lain - lain (sebutkan )

b. Air tanah dalam

Jarak sumur bor dalam terdekat ( kalau ada) dari lokasi rencana pengeboran
(cantumkan lokasinya di peta )
Kurang dari 100 m
100-200 m
lebih dari 200 m

Penggunaan air tanah saat ini disekitar lokasi rencana pengeboran

air minum
air untuk rumah tangga
industri

c. Pemunculan mata air

Jarak mata air terdekat dari lokasi rencana kegiatan
Kurang dari 100 m

*) Coret yang tidak perlu

 6

100-200 m
Lebih dari 200 m

Penggunaan air dari mata air saat ini disekitar lokasi rencana pengeboran
air minum
air untuk rumah tangga
industri
pertanian
lain - lain (sebutkan )

d. Air Permukaan
Jarak sungai terdekat dengan lokasi rencana kegiatan.
Kurang dari 100 m
100-500 m
Lebih dari 500 m
Jarak waduk /danau terdekat dengan lokasi rencana pengeboran
Kurang dari 100 m
100-500 m
lebih dari 500 m
Tidak ada waduk disekitar
Jarak rawa terdekat dengan lokasi rencana pengeboran
Kurang dari 100 m
100-500 m
Lebih dari 500 m
Tidak ada rawa disekitar
Jarak garis Pantai terdekat dengan lokasi rencana pengeboran
Kurang dari 100 m
100-500 m
lebih dari 500 m

e. Sumur pemantau disekitar lokasi rencana kegiatan

tidak ada/ belum ada
ada jarak sekitar ……………….m dari rencana titik pengambilan
air tanah ( cantumkan lokasi di peta )

4.3. Sosial Ekonomi

a. Kesehatan masyarakat
Pasokan air saat ini
Cukup
tidak cukup saat musim kemarau
tidak cukup sepanjang tahun
Wabah penyakit akibat penggunaan air disekitar lokasi rencana kegiatan

*) Coret yang tidak perlu

 7

Pernah terjadi
tidak pernah terjadi

b. Persepsi masyarakat
Pemberian informasi atas rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar
Sudah pernah diberikan
belum pernah diberikan

Tanggapan masyarakat sekitar atas rencana kegiatan

tidak ada tanggapan
menolak
menerima tanpa syarat
menerima dengan syarat pemrakarsa harus memberikan sebagian
airnya.

V. KOMPONEN LINGKUNGAN YANG TERKENA DAMPAK

Komponen Fisiografi :
permukaan tanah
Komponen hidrogeologi :
muka air tanah
muka air permukaan
produktifitas akuifer
Kualitas air

Komponen Sosial, Ekonomi dan Budaya

Kesehatan masyarakat
Persepsi masyarakat

VI. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN

Upaya pengelolaan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan kolom
sebagai berikut : perkiraan dampak, derajat dampak, upaya pengelolaan, meliputi upaya
pengelolaan dan pelaksanaan ( tabel 1 ).

VII. UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN

Upaya pemantauan lingkungan agar dituangkan dalam bentuk tabel dengan urutan kolom
sebagai berikut : perkiraan dampak ,derajat dampak,upaya pemantauan lingkungan
meliputi : metode analisis, lokasi pemantauan, waktu pemantauan, pelaksanaan pemantauan (
tabel ).

*) Coret yang tidak perlu

 8

VIII. PELAPORAN
Laporan Upaya Pengelolaan Lingkungan ( UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan
(UPL) disampaikan kepada Gubernur Jawa Timur c.q Kepala Dinas Energi Dan Sumber
Daya Mineral scara berkala dengan tembusan ditujukan kepada :
1. Direktorat Jenderal Geologi dan Sumberdaya Mineral
2. Gubernur Kepala Daerah Tingkat I, Up Kepala Biro Lingkungan
Hidup
3. Kepala Dinas Pertambangan Daerah Tingkat I
4. Walikota Kepala Daerah Tingkat II
5. Biro Lingkungan dan Teknologi, Departemen Pertambangan dan
Energi
6. Kantor Wilayah Departemen Pertambangan dan Energi ( Untuk di
luar P. Jawa dan Madura )

IX. PERNYATAAN
Pemrakarsa menyatakan dengan sungguh – sungguh untuk melaksanakan UKL dan UPL
pada proyek atau Operasi yang dilengkapi kegiatannya.

Dibuat di Kediri
Tanggal 02 Oktober 2018
Pemrakarsa
RS. Muhammadiyah Ahmad Dahlan

Materei 6000

Dr. Erika Widayanti Lestari, MMR

Direktur

*) Coret yang tidak perlu