KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 12/10/2019

Kode Rumah Sakit : 3174420 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RS MEDIKA PERMATA HIJAU Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B SWASTA

Nomor Peserta : 0001624044251 Nomor SEP : 0115R0401019V000636

Nomor Rekam Medis : 279111 Tanggal Masuk : 08/10/2019
Umur Tahun : 8 Tanggal Keluar : 12/10/2019
Umur Hari : 3192 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 11/01/2011 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A01.0 Typhoid fever

Diagnosa Sekunder : A49.9 Bacterial infection, unspecified

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 3,176,200.00
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,176,200.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-03-13 09:03:03 Lembar 1 / 1