34

Lampiran I

LEMBAR PENJELASAN

Assalamualaikum,

Saya, Biaggi Prawira Nugraha, mahasiswa semester VII Program Studi

Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, saat ini sedang
melakukan penelitian yang berjudul “HUBUNGAN INFEKSI SOIL
TRANSMITTED HELMINTHS DENGAN PERILAKU CUCI TANGAN
PADA SANTRI PONDOK PESANTREN SABULUSSALAM PALEMBANG
USIA 12-15 TAHUN”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada
hubunganantara kebersihan individu dengan infeksi STH pada anak-anak..

Penelitian ini dilakukan dari bulan September 2019 hingga Desember

2019. Untuk kepentingan pengumpulan data, saya mengharapkan partisipasi
saudara/i dalam penelitian ini melalui kesediaannya dalam mengisi angket
kesediaan menjadi subjek penelitian, pengambilan sampel tinja, dan pengisian
kuesioner.

Semua informasi yang tertera akan dijaga kerahasiaannya dan hanya akan
digunakan untuk tujuan ilmiah. Penelitian ini tidak bersifat memaksa dan
saudara/i berhak untuk mengundurkan diri jika tidak bersedia sebagai subjek
penelitian. Jika selama penelitian terjadi sesuatu hal, maka Saudara/i dapat
menghubungi peneliti pada nomor telepon 082176273417.

Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Atas partisipasi dan kesediaan

Saudara/i saya ucapkan terima kasih.

Palembang, Juni 2019

Biaggi Prawira Nugraha

 35

Lampiran 2.

FORMULIR PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Kelas :
No Absen :
Menyatakan bahwa:
1. Saya telah mendapat penjelasan mengenai segala sesuatu terkait
penelitian: HUBUNGAN INFEKSI SOIL TRANSMITTED
HELMINTHS DENGAN PERILAKU CUCI TANGAN PADA
SANTRI PONDOK PESANTREN SABULUSSALAM
PALEMBANG USIA 12-15 TAHUN
2. Saya paham mengenai penjelasan yang diberikan dan dengan penuh
kesadaran dan tidak ada paksaan dari pihak mana pun, saya bersedia
ikut dalam penelitian ini dengan kondisi:
a. Data yang diperoleh akan dijaga kerahasiannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah
b. Apabila saya inginkan, maka saya boleh memutuskan untuk
keluar/tidak berpartisipasi lagi dalam penelitian ini tanpa harus
menyampaikan alasan apa pun.

Palembang

Saksi Yang membuat pernyataan

 36

Lampiran 3.

KUESIONER

Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Tinggi Badan :
Berat Badan :

A. Sosio-Demografi (tulis jawaban di kolom yang tersedia)

1 Pendidikan terakhir ibu?________________________________________
2 Pekerjaan ibu?________________________________________________
3 Pendidikan terakhir ayah?______________________________________
4 Pekerjaan ayah?______________________________________________
B. Praktik Cuci Tangan Santri (pilih salah satu)
1 Apa alasan tidak mencuci tangan di pondok pesantren?
a) Tidak penting
b) Tidak ada waktu
c) Tidak tersedia air
d) Malas
2 Apakah adik mencuci tangan sebelum dan sesudah makan?
a) Ya (dengan sabun/dengan air biasa (coret salah satu)
b) Tidak, alasan :__________________________________________
c) Kadang-kadang
3 Apakah adik mencuci tangan sebelum dan sesudah dari toilet/wc?
a) Ya (dengan sabun/dengan air biasa (coret salah satu)
b) Tidak, alasan:__________________________________________
4 Apakah adik mencuci tangan sesudah bermain dengan teman?
a) Ya (dengan sabun/dengan air biasa. coret salah satu)
b) Tidak, alasan?__________________________________________
 37

5 Apakah adik mencuci tangan ketika tangan adik kotor dengan

tanah?
a) Ya (dengan sabun/dengan air biasa. Coret salah satu)
b) Tidak, alasan:__________________________________________

C. Pengetahuan Tentang Cuci Tangan

1 Apakah mencuci tangan itu penting?
a) Ya
b) Tidak, alasan:__________________________________________
2 Mengapa cuci tangan itu penting?
a) Untuk mencegah penyakit
b) Untuk membersihkan kotoran
c) Untuk kebersihan diri
3 Bagaimana cara adik mencuci tangan?
a) Membilas tangan di wadah mangkuk dengan sabun
b) Membilas tangan dengan air mengalir dengan bantuan
teman untuk menumpahkan airnya
c) Membilas tangan di air yang mengalir dengan sabun
4 Kapan sebaiknya kita mencuci tangan? (pilih yang sesuai, boleh
lebih dari 1 jawaban)
a) Sebelum dan sesudah makan
b) Sebelum menyiapkan makanan
c) Sesudah bermain dengan teman
d) Sesudah dari toilet
e) Sesudah membuang sampah/kotoran
 38

Lampiran 4.
FORM ISIAN DATA
(Untuk Penulis)

Fasilitas Keterangan

Air bersih Air bersih

Jenis sumber air PAM

Jarak sumber air Dekat

Fasilitas Cuci Tangan (Tersedia atau Tidak

tidak)

Jenis fasilitas cuci tangan (di ember atau Ember dan di bak mandi
wastafel atau di bak mandi)

Lantai tempat tinggal (Ubin lantai Keramik

keramik atau tanah)

Pengelolaan makanan (dimasak sampai Dimasak sampai matang

matang atau tidak)

Kebersihan makanan (dicuci sebelum Makanan dicuci sebelum dikonsumsi

dikonsumsi atau tidak dicuci sebelum
dikonsumsi)