LembarMuka: 1 dari 1 F-001/B-014/PHE020/2017-S9

LOKASI PHE 5 – CPP 2 TIM L2RA

TANGGAL 28 Desember 2019 NAMA JABATAN TANDA TANGAN
No. L2RA
ALASAN L2RA Routine Activity (Mandatory)
JUMLAH PEKERJA TERKAIT PEKERJAAN 3 orang
ESTIMASI DURASI PEKERJAAN

□ NORMAL L2RA

JENIS L2RA □ ISOLATION RISK ASSESMENT (IRA)

RATeam Leader mengkonfirmasi bahwa risiko atas pekerjaan yang dideskripsikan telah
□ OPERATING RISK ASSESMENT (ORA) dikaji dan tindakan pengendalian yang sesuai telah ditetapkan untuk menurunkan risiko
hingga ALARP sehingga dapat dinyatakan AMAN untuk melaksanakan pekerjaan.
Deskripsi Pekerjaan: Nama
Install Load Bank :
TandaTangan
1. Persiapan
2. Penyambungan kabel pada genset Tanggal
3. Penyambungan kabel pada load bank
4. Start Up Saya telah meyakini bahwa tindakan pengendalian yang ditetapkan dapat menurunkan
5. Housekeeping risiko hingga ALARP sehingga pekerjaan diizinkan untuk dilaksanakan.
DIKONFIRMASI & DISETUJUI OLEH:

OtoritasTerk Manajer Sr. /

SC ManajerLini
ait GM
Referensi dan Sumber Informasi Terkait Lainnya:
1. Prosedur PT BPP NAMA
2. Instruksi kerja PT BPP
3.
4. TANDA TANGAN

5.
6.
TANGGAL
7.
LembarKerja: .......... dari .......... F-001/B-014/PHE020/2017-S9
DeskripsiPekerjaan: Install Load Bank (persiapan, penyambungan kabel pada genset, penyambungan pada loadbank, startup,housekeeping) No. L2RA :

TindakanDiterapkan?
PenanggungJawab
RISIKO AWAL RISIKO SISA

ALARP?
DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN
No BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Persiapan Personil Perkakas tangan, Tindakan Medis 2 4 8 EL SPV 1 2 2 Y
Perkakas listrik,
Penggunaan PPE lengkap SB
Benda tajam,
Bahaya Terpeleset, EG
Bahaya Tersandung
AD - Pengecekan PPE sebelum
bekerja
PPE Menggunakan PPE safety
helmet,safety shoes, sarung
tangan,safety glasses, coverall
2 Persiapan Ukuran Kabel sesuai beban Perkakas tangan, Tindakan Medis 2 4 8 EL PA 1 2 2 Y
yang akan di pakai Perkakas listrik,
SB - Periksa kondisi kabel,jangan
Benda tajam,
gunakan kabel yang terkelupas
Bahaya terpeleset,
dan tertekuk/terlipat
Bahaya tersandung,
EG
AD - Ikuti instruksi kerja penggunaan
kabel untuk loadbank
- Pekerja berkompeten
PPE Menggunakan PPE safety helmet,
Safety glasses, sarung
tangan,safety shoes, coverall,
work vest

3 Peyambungan Kabel Pada Genset Listrik Permanent 4 3 12 EL - Pastikan genset dalam kondisi PA 2 2 4 Y
DeskripsiPekerjaan: Install Load Bank (persiapan, penyambungan kabel pada genset, penyambungan pada loadbank, startup,housekeeping) No. L2RA :

TindakanDiterapkan?
PenanggungJawab
RISIKO AWAL RISIKO SISA

ALARP?
DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN
No BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
Disability, LTI off.
SB - Kencangkan baut pengikat
pada terminal R,S,T
- Kabel harus terkunci pada
terminal dengan baik.
EG
AD - Ikuti prosedur kerja atau
instruksi kerja pemasangan kabel.

- SIKA

- Pekerja berkompeten
PPE - Menggunakan PPE safety
helmet, Safety glasses, sarung
tangan,safety shoes, coverall,
work vest
4 Penyambungan Kabel ke Terminal Load Listrik Permanen 4 3 12 EL PA 2 2 4 Y
Bank disability, LTI
SB Kencangkan baut pengikat di
terminal bus bar load bank
EG - Ikuti prosedur kerja atau
instruksi kerja pemasangan kabel.

- SIKA

- Pekerja berkompeten
AD
DeskripsiPekerjaan: Install Load Bank (persiapan, penyambungan kabel pada genset, penyambungan pada loadbank, startup,housekeeping) No. L2RA :

TindakanDiterapkan?
PenanggungJawab
RISIKO AWAL RISIKO SISA

ALARP?
DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN
No BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
PPE Menggunakan PPE safety
helmet, Safety glasses, sarung
tangan,safety shoes, coverall,
work vest
5 Startup Listrik, Kebisingan Permanen 4 3 12 EL PA 2 2 4
disability, LTI
SB
EG
AD - Ikuti prosedur kerja atau
instruksi kerja penggunaan
loadbank .

- Pengecekan kembali kabel yang

tersambung ke genset dan
loadbank

- Pekerja berkompeten
PPE Menggunakan PPE safety
helmet, Safety glasses, sarung
tangan,safety shoes, coverall,
work vest,ear plug
6 Housekeeping Benda tajam, Tindakan Medis 2 4 8 EL PA 1 2 2 Y
Bahaya terpeleset,
SB
Bahaya
tersandung, , Benda EG
dengan bagian
bergerak atau AD -Ikuti prosedur kerja
berputar housekeeping dengan tepat
DeskripsiPekerjaan: Install Load Bank (persiapan, penyambungan kabel pada genset, penyambungan pada loadbank, startup,housekeeping) No. L2RA :

TindakanDiterapkan?
PenanggungJawab
RISIKO AWAL RISIKO SISA

ALARP?
DESKRIPSI TAHAPAN PEKERJAAN
No BAHAYA DAMPAK BAHAYA TINDAKAN PENGENDALIAN

Tingkat Risiko

Tingkat Risiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Keparahan

Keparahan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
-Pastikan kondisi lingkungan
dalam keadaan bersih
PPE Menggunakan PPE safety helmet,
Safety glasses, sarung
tangan,safety shoes, coverall, ear
plug, work vest
Lampiran 3 -MatriksRisiko
Lampiran 2 -InstruksiKerjaPenggunaanFormulir L2RA

Formulir L2RA terdiridariLembarMuka&LembarKerja.

LembarMuka
1. Lokasi : Tuliskan nama lokasi dari instalasi yang
berada di bawah tanggung jawab SC.
2. Tanggal : Tuliskan tanggal dari penyusunan
L2RA.
3. No. L2RA : Tuliskan nomor registrasi L2RA sesuai
urutan pada system arsip.
4. Alasan L2RA : Mengacu kepada isi dari TKO Kajian
RisikoTugas, alasan L2RA contohnya
adalah karena wajib (sesuaiTabel 1)
atau pertimbangan khusus lainnya.
5. JumlahPekerjaTerkaitPekerjaan : Tuliskan jumlah pekerja keseluruhan
yang akan terlibat pada pekerjaan.
6. EstimasiDurasiPekerjaan : Tuliskan estimasiatas total durasi
pekerjaan yang akan dilakukan.
7. Jenis L2RA : Pilih jenis L2RA yang sesuai, yakni
Normal L2RA, IRA, atau ORA.
8. Deskripsi Pekerjaan : Jabarkan secara cukup mendetil
pekerjaan yang akan dilakukan.
9. ReferensidanSumberInformasiTerkaitLainnya : Jabarkan dokumen yang menjadi
referensi atas L2RA dan sumber
informasi lainnya yang terkait dengan
pekerjaan yang akan dilakukan.
10. Tim L2RA : RATL memberikan konfirmasi atas
penyelesaian L2RA dan memastikan
a. Nama
risiko telah berada pada posisi ALARP.
b. Jabatan
SC memberikan konfirmasi dan
c. TandaTangan persetujuan atas L2RA yang diajukan.
d. Konfirmasi&Persetujuan Bila diperlukan, otoritas terkait,
manajerlini, dan manajer senior/GM
memberikan konfirmasi dan
persetujuanatas L2RA yang diajukan.

LembarKerja
1. DeskripsiPekerjaan : Tuliskan secara singkat deskripsi (judul) pekerjaan
yang diajukan.
2. No. L2RA : Tuliskan nomor registrasi L2RA sesuai dengan
yang tercantum pada LembarMuka.
3. Kolom No. 1 : Tuliskan nomor urut dari tahapan pekerjaan.
Nomor
4. Kolom No. 2 : Jabarkan deskripsi tahapan pekerjaan sesuai
DeskripsiTahapanPekerjaan pemilahan yang telah dilakukan tanpa menjadi
terlalu detil.
5. Kolom No. 3 : Identiifkasi bahaya-bahaya untuk setiap tahapan
 pekerjaan yang sedang dianalisis
Bahaya
6. Kolom No. 4 : Jabarkan akibat dari terpapar bahaya (yang paling
DampakBahaya masukakal) untuk setiap bahaya yang
teridentifikasi.
7. Kolom 5, 6, 7 : Mengacu kepada matriks risiko untuk penilaian
RisikoAwal risiko awal
8. Kolom 8 : Jabarkan tindakan pengendalian yang sesuai
TindakanPengendalian dengan hirarkinya untuk setiap bahaya yang
teridentifikasi untuk menurunkan risiko hingga
ALARP.
9. Kolom 9 : Tuliskan nama/jabatan pekerja yang bertanggung
Penanggung Jawab jawab untuk memastikan bahwa tindakan
pengendalian diterapkan pada setiap tahapan
pekerjaan.
10. Kolom 10, 11, 12 : Mengacu kepada matriks risiko untuk penilaian
RisikoSisa risiko sisa.
11. Kolom 13 : Berikan tanda “” apabila risiko sisa telah
ALARP dinyatakan mencapai tingkatan ALARP.
12. Kolom 14 : Berikan tanda “” apabila tindakan pengendalian
PenerapanTindakan yang ditetapkan telah diterapkan atau dikonfirmasi
penerapannya secara kontinu oleh PA.