FORMAT LAPORAN FARMASI KLINIK RAWAT INAP

1. Dibuat dalam bentuk excel

2. Terdiri dari beberapa sheet dengan rincian sebagai berikut:

A. Sheet 1 (1. Log book)

NB: Pengisian log book per tanggal 26 sampai tanggal 25 bulan berikutnya.

Pengisian jumlah pasien baru disesuaikan tanggal pasien masuk rumah sakit bukan berdasarkan kegiatan farmasi klinik (edukasi,PPO,
PTO) yang kita lakukan.

Rekonsiliasi Obat
Jumlah
Jumlah Pasien Jumlah Info
no Tanggal Ruang Edukasi Jumlah PTO Jumlah ESO Keterangan
Baru Bawa Obat Tidak Bawa Pulang
Pasien
dari Rumah Obat

26/9

......

.......

25/10

B. Sheet 2 (2. Laporan PTO) NB: Laporan PTO pasien yang mendapat terapi obat index terapi sempit, yaitu fenitoin dan digoxin).
no Subject Object Obat 1 Obat 2 Level Assesment Plant

1 Nama data lab nilai

keluhan data
diagnosa lab

C. Sheet 3 (3.Efek samping dan alergi)

NO Nama Pasien Ruang Nama Zat aktif Rute Kejadian Manifestasi

(no. RM/no. Perawatan Obat Pemberian
Pendaftaran)

NB: Kolom kejadian diisi SMRS/MRS(sebelum masuk rumah sakit/Masuk rumah sakit).

Manifestasi dicocokan dengan literatur, jika tidak ada dalam literatur tidak usah dicantumkan.
D. Sheet 4 (4.Pertanyaan dan jawaban)

No Tanggal Penanya Pertanyaan Jawaban Jenis Pertanyaan

Apa kandungan
1 Dokter na diclofenac Identifikasi obat
cataflam?

berapa harga
2 Perawat 10000 Harga
amoxicilin?