Kep
NAMA : SABRIANA
NIM : 14420192131
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Analgesik IM Segera mencapai pusat rasa sakit,
efektif dengan dosis kecil. IM butuh
waktu lama dan tergantung tingkat
absorpsi.
Analgesik dikontrol pasien (ADP ) Sangat efektif untuk pascaopersi, dosis
kecil, instruksi harus detil dan dipantau
ketat
Anestesi local, misal : blok epidural Mungkin diinjeksikan ke lokasi opersi
yang tetap terlindung pada pascaoperasi
yang segera untuk mencegah rasa sakit
c. Intervensi Diagnosa 2
Mandiri
Intervensi Resionalisasi
Berikan isolasi/pantau pengunjung Isolasi luka/linen dan cuci tangan
sesuai indikasi dibutuhkan untuk mengalirkan luka,
pembatasan pengunjung mengurangi
resiko infeksi
Cuci tangan sebelum dan sesudah Mengurangi kontiminasi silang
aktifitas walaupun menggunakan sarung
tangan steril
Batasi penggunaan alat invasive jika Mengurangi jumlah tempat kembang
mungkin mikroorganisme
Inspeksi luka/sisi alat invasive setiap Mencatat tanda inflamasi/infeksi,
hari, beri perhatian utama pada jalur dapat memberikan gejala masukan
hiparalimintasi porta, tipe infeksi, identifikasi awal,
catatan: NGT dengan nutrien tinggi
mendukung pertumbuhan bakteri
Gunakan teknik steril pada penggantian Mencegah masuknya bakteri,
balutan/penhisapan/beriakn lokasi nosokomial
perawatan, misal jalur invasive, kateter
urinaris
Gunakan sarung tangan/pakaian steril Mencegah penyebaran infeksi silang
pada merawat luka yang terbuka,
antisipasi dari kontak langsung dengan
sekresi/ekresi
Buang balutan/bahan kotor dalam Mengurangi kontaminasi/area kotor
kantung ganda membatasi penyebaran infeksi
Pantau kecenderungan suhu Demam (38,50C-400C) adalah efek
pelepasan pirogen. Hipotermia
(<360C) merefleksikan
syok/penurunan perfusi jaringan
Amati adanya mengigil dan diaforesis Mengigil mendahului memuncaknya
suhu pada adanya infeksi umum
Memantau kegagalan dan penyimpangan Menunjukkan tepat atau tidaknya
selama terapi terapi yang diberikan
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Dapatkan spesimen darah cairan luka Identifikasi terhadap portal entri dan
mikroorganisme, penting dalam
pengobatan
Berikan obat antiinfeksi sesuai Dapat membasmi bakteri/memberi
pentujuk imun sementara untuk mengulangi
infeksi
Bantu dengan/siapkan insisi dan Memberikan kemudahan untuk
drainase luka, irigasi, penggunaan memindahkan material purulen/jaringan
sabun hangat/lembab sesuai indikasi nekrotik
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisme
Gunakan korset pada daerah luka jika Memberi pergencangan tambahan pada
perlu insisi beresiko tinggi (pada pasien
obesitas)
Berikan es pada daerah luka jika perlu Mencegah edema
Irigrasi luka, dendan debrideman sesuai Membuang jaringan mati/eksidat
kebutuhan
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Beri tempat tidur air, bantalan kursi, Proteksi dan meningkatkan sirkulasi
matras yang dapat diubah tekanannya dengan mengurangi tekanan
Pantau Hb/Ht dan gula darah Anemia, gula darah tinggi adalah factor
yang mempengaruhi kerusakan hati
Beri tamban zat besi dan vitamain C Membantu penyembuhan/regenerasi
selular
c.Diagnosa 5
Mandiri
Intervesi Rasionalisasi
Kaji/ Pertimbangkan persiapan pasien Pasien yang menganggap amputasi
dan pandangan terhadap amputasi. sebagai rekontruksi akan menerima
lebih cepat.
Dorong ekspresi ketakutan, perasaan Ekspresi emosi membantu pasien mulai
negatif, dan kehilangan bagian tubuh. kenyataan dan realita hidup dengan
cacat fisik.
Beri penguatan informasi pasca operasi Memberi kesempatan untuk
termasuk tipe/ lokasi amputasi, tipe menanyakan dan mengasimilasi
prostase bila tepat, harapan tindakan informasi dan mulai menerima
pasca operasi, kontrol nyeri dan perubahan gambaran diri dan fungsi,
rehabilitasi. yang dapat membantu penyembuhan.
Diskusikan persepsi pasien tentang Membantu mengartikan dan
perubahannya dengan pola/ peran memecahkan masalah sehubungan pola
fungsi yang biasanya. hidupnya dulu.
Dorong partisipasi dalam aktivitas Meningkatkan kemandirian dan
sehari-hari. meningkatkan harga diri.
Perhatikan perilaku, menarik diri, Mengidentifikasi tahap berduka untuk
pernyataan negatif terhadap diri, terus acuan untuk intervensi lanjutan.
melihat perubahan nyata.
Kolaborasi
Intervensi Rasionalisasi
Diskusikan adanya berbagai sumber, Untuk membantu adaptasi lebih lanjut,
contoh : konseling psikiantrik, terapi pengoptimalan, dan rehabilitasi.
kejuruan.
D. IMPLEMENTASI
Intervensi keperawatan untuk meningkatkan proses penyembuhan
luka serta mencegah terjadinya infeksi dilakukan sejak masih berada
dipelayanan emergency untuk mempertahankan homeostasis dan
membersihkan serta membalut.
1. Tindakan Keperawatan diruang Emergency
Tindakan diawali dengan pengkajian jenis dan beratnya luka
serta pengaruhnya terhadap fungsi umum pasien. Jika ditemukan
adanya perdarahan, maka tindakan pertolongan harus dilakukan
secara steril. Standart Precautions harus dijaga selama perawatan
luka. Disamping itu pengukuran tanda-tanda vital harus dilakukan
secara rutin dan apabila ditemukan adanya perubahan yang signifikan
maka harus segala dilaporkan ke dokter.
Apabila ditemukan adanya dehiscence atau evisceration maka
anjurkan pasien untuk tetap tenang agar tidak menimbulakn tekanan
yang menyebabkan luka lebih buruk. Luka harus segera ditutup
dengan kasa yang sudah dibasahi normal saline steril untuk mencegah
kontaminasi sebelum dilakukan tindakan lanjut dan pasien
dipersiapkan untuk menjalani pembedahan untuk memperbaiki luka
tersebut.
2. Membersihkan Luka
Tujuan membersihkan luka adalah untuk mengangkat kotoran
(debris) dan bakteri dari jaringan luka yang trauma yang seminimal
mungkin untuk mendapatkan pertumbuhan jaringan yang sesehat
mungkin. Pemilihan larutan untuk membersihkan luka pada umumnya
telah diprogramkan oleh dokter atau berdasarkan ketentuan yang telah
dibuat oleh rumah sakit. Pada umumnya cairan yang
direkomendasikan untuk membersihkan luka bersih adalah normal
saline atau lactated ringers. Penggunaan antiseptik untuk
membersihkan luka terbuka masih menjadi perdebatan berkaitan
dengan dampak yang ditimbulkan terhadap sel darah putih dan
fiobriblast. Banyak penelitian menunjukkan bahwa larutan yang
sering digunakan adalah povidone iodine 10 %, hidrogen peroxide 3%
sodium hypochlorite ( Dakin’s Solution ), acetic acid sangat efektif
membunuih bakteri namun pada saat bersamaan dapat merusak
fibroblasts dan jaringan granuler yang sehat .
Prinsip utama yang harus dipegang ketika melakukan perawatan
luka adalah sebagai berikut :
a. Selalu menggunakan Standard Precautions.
b. Ketika mengusap atau menghapus jaringan untuik membersihkan
luka dengan kasa lakukan dari area yang lebih bersih ke area kotor.
Ganti kasa setiap kali usap ketika akan mengulangi usapan
berikutnya.
c. Ketika melakukan irigasi luka, hangatkan terlebih dahului larutan
yang akan digunakan sesuai temperatur badan. Pastikan larutan
mengalir dari area yang lebih bersih ke area yang lebih kotor atu
terkontaminasi.
E. EVALUASI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan maka perawat perlu
melakukan evaluasi terhadap pencapaian tujuan dari rencana tindakan.
Pada umumnya tujuan perawatan pasien yang mengaalmi luika difokuskan
pada penyembuhan luka, pencegahan infeksi, dan pendidikan pasien.
Apabila tujuan tidak tercapai maka perawat perlu mengevaluasi lagi
rencana tindakan dan strategi yang telah dilakukan serta melakukan
perbaikan rencana tindakan yang akan dilakukan berikutnya.
DAFTAR PUSTAKA
Hidayat, Aziz. Alimul, 2008, Pengantar KDM, Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Jakarta : Salemba Medika
Pearce, Evelin, 1999, Anatomi dan Fisiologi untuk Para Medis, Jakarta : PT
Gramedia
Scotts dan Cavanaugh, 1991, Assesing the patient wint a wound, Vol 17 hal: 27-
36, NA. Scootts, CE Cavanaugh.
Sjamsuhidajat, R & Wim de Jong, 2004, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta:
EGC
Tjokronegoro, Arjatmo, 1987, Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Jakarta : FKUI