ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN SOP CEREBRI

DI RUANG ANGGREK II RUMAH SAKIT
DR. MOEWARDI SURAKARTA

Tanggal masuk RS : 21 Oktober 2016

Tanggal pengkajian : Kamis 27 Oktober 2016
Metode pengkajian : Allo dan auto anamnesa
Diagnos medis : SOP cerebri
No registrasi :01355772

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas klien
Nama :Ny. N
Jenis kelamin :Perempuan
Alamat :Sukoharjo
Umur :44 tahun
Agama : Islam
Status perkawinana : Menikah
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan :Swasta
2. Identitas penanggung jawab
Nama :Ny. Yi
Jenis kelamin :Perempuan
Umur :23 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sukoharjo
Hubungan dengan klien:Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Nyeri kepala
2. Riwayat penyakit sekarang
Mengeluh kedua kaki terasa lemah sejak 2 hari yang lalu dan terasa
kebas serta tidak bisa untuk berjalan lalu dibawa ke RS. X , setelah
setengah hari berada di rumah sakit tersebut Ny. N hari senin kembali
memeriksakan diri di Rs yang berbeda yaitu RS.Y di daerah sukoharjo,
dan mendapat rujukan ke RSDM. Masuk ke bangsal anggrek melewati
poliklinik, setelah sampai di bangsal dipasang infus Nacl dan kateter .
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan bahwa sebelumnya tidak ada saudara ataupun
orang tua yang pernah menderita penyakit seperti klien.
Genogram

44
 Keterangan:
: perempuan dengan hipertensi

: laki-laki meninggal

: laki-laki

44
: perempuan

: pasien

klien mengatakan bahwa ibunya ayahnya telah meninggal 10 tahun yang

lalu dan ibunya menderita hipertensi kronis, tetapi saudara lainnya tidak
ada yang menderita penyakit seperti Ty.N ataupun menuruni hipertensi
dari orang tua.

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON

1. Pola persepsi dan mpemeliharaan kesehatan
Ty. N mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan saat merasa masuk
angina selalu memeriksakan diri ke puskesmas terdekat.
2. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum sakit
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum Ѵ
Mandi Ѵ
Toiletring Ѵ
Berpakaian Ѵ
Mobilitas di tempat tidur Ѵ
Berpindah Ѵ
Ambulasi/ ROM Ѵ

Selama sakit
 Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/ minum Ѵ
Mandi Ѵ
Toiletring Ѵ
Berpakaian Ѵ
Mobilitas di tempat tidur Ѵ
Berpindah Ѵ
Ambulasi/ ROM Ѵ
Keterangan:
0: Mandiri, 1: dengan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang
lain dan alat, 4: terrgantung total
3. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit Selama sakit
Jumlah tidur siang 3 jam 2 jam
Jumlah tidur malam 8 jam 6 jam
Penggunaan obat tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Suhu ruangan yang
panas
Perasaan waktu bangun Segar Lemas
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4. Pola nutrisi metabolik

a. Pengkajian nutrisi (ABCD)
A: BB: 56kg, TB: 155cm, IMT: 23,3
B: Hb: 9,9 g/dl
C: TD: 140/90mmHg, kondisi umum sedang, kesadaran composmentis
D: rendah garam

Sebelum sakit Selama sakit

Frekuensi 2x sehari 3x sehari
Jenis Nasi, sayur, lauk Menu dari RS
Porsi 1 piring habis 3-5 sendok makan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola eliminasi
BAB
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 1x sehari 2 hari sekali
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
pencahar
Keluhan Tidak ada Tidak ada

BAK
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi 8x sehari Terpasang DC
Jumlah urin ± 500cc ± 1200 cc
Warna Kuning Kuning
Pancaran Kuat Kuat
Perasaan setelah BAK Lega Lega
Total produksi urin 500cc ± 1200 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN

Intake Output Analisis
Minum: 600 cc Urine: 1200 cc Intake: 1900
Makan: 300 cc Feses: 100cc Output: 1850
Cairan IV: 1000 ml Muntah: -
IWL: 550cc
Total: 1900 cc Total: 1850 cc BC: +50 cc
6. Pola kognitif dan perceptual
a. Pengkajian nyeri
Klien mengatakan pusing saat ada pergerakan tiba-tiba di bagian kepala
bawah rasanya seperti tertusuk-tusuk, klien mengatakan nyeri skala 6
dan nyeri dirasakan timbul tenggelam.
 b. Fungsi panca indra
Indra pengecapan, penghidu,pendengaran klien baik hanya saja indra
pengelihatan klien agak buram karena sering merasa pusing tiba-tiba.
c. Kemampuan bicara
Klien tampak lancar berkomuniukasi dengan perawat dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik.
d. Kemampuan membaca
Klien tampak dapat berkomunikasi dengan baik
7. Pola konsep diri
a. Harga diri
Klien mengatakan ia menerima keadaan sakitnya saat ini
b. Ideal diri
Klien mengatakan semoga dirinya cepat sembuh
c. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang wanita yang sudah
menikah dan mempunyai anak
d. Gambaran diri
Klien mampu mengenali dirinya sendiri

e. Peran
Klien mengatakan seorang ibu rumah tangga
8. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan bahwa selama sakit klien tampak tegar dalam
menghadapi penyakitnya dan selalu berjuang untuk sembuh.
9. Pola seksual reproduksi
Klien mengatakan bahwa tidak mempunyai keluhan pada daerah
genitalia dan sekarang sudah mempunyai 2 orang putra dan putri
10. Pola peran hubungan
Klien kehilangan peran atau tidak dapat menjalankan perannya dalam
keluarga maupun masyarakat karenamenjalani perawatan di rumah
sakit.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien tampak menggunakan kerudung dan melaksanakan sholat di atas
tempat tidur dan klien juga mengatakan bahwa beragama islam. Klien
mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT agar diangkat segala
penyakitnya dan diberi kesembuhan.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : cukup
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital :
TD: 140/90mmHg
N : 86x/m
RR: 18 x/m
S : 36.2 C

2. Pemeriksaan Head to toe

a. kepala
1) bentuk kepala : simetris tampak menggunakan kerudung
2) kulit kepala : berminyak
3) rambut : hitam
b. Muka
1) Konjungtiva : tidak anemis
2) Sclera : putih
3) Pupil : isokor
4) Diameter pupil : 2mm
5) Reflek cahaya : ada, pengelihatan agak buram
6) Alat bantu : tidak mengunakan kaca mata
7) Hidung : tidak tampak polip, tidak tampak nafas
cuping hidung
8) Mulut : bibir tampak kebiruan, selaput mukosa
berwarna merah muda, tidak tampak caries gigi.
 9) Telinga : telinga kanan/kiri simetris, tampak sedikit
serumen.
c. Leher
Kelenjar tiroid : tidak tampak pembesaran dan tidak ada
nyeri tekan
d. Dada
1) Paru-paru
a) Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak tampak jejas,
tidak tampak massa
b) Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, pengembangan
dada kanan/kiri sama
c) Perkusi : sonor seluruh lapang paru
d) Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru
2) Jantung
e) Insperksi : ictus cordis tidak tampak
f) Palpasi : ictus cordis teraba kuat di ics 5
g) Perkusi : redup
h) Auskultasi : suara jantung lup/dup

e. Abdomen
a) inspeksi : tidak tampak jejas, tidak tampak acites,
umbilicus bersih
b) auskultasi : suara bising usus 6x/m
c) perkusi : timpani
d) palpasi : tidak teraba nyeri tekan
f. Genitalia
Terpasang DC
g. Ekstremitas
Atas
 kekuatan otot kanan 5 dan kiri 5, tidak tampak perubahan bentuk
tulang, tidak tampak pitting edema, akral hangat, terpasang infus di
tangan kanan.
Bawah
Kekuatan otot kanan 2 dan kiri 2, tidak tampak pitting edema, akral
hangat.
i. Integumen
Tidak tampak kelainan pada kulit, kulit berwarna coklat.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.1 g/dl 12.5-15.5
Hematokrit 46 % 33-45
Leukosit 3.9 ribu/ul 4.5-11.0
Trombosit 209 ribu/ul 150-450
Eritrosit 5.42 juta/ul 4.10-5.10
INDEX
ERITROSIT
MCV 84.5 /um 80-960
MCH 27.9 Pg 28.0-33.0
MCHC 33.0 g/dl 28.0-36.0
RDW 13.8 % 11.6-14.6
HDW 2.4 g/dl 2.2-3.2
MPV 8.2 fl 7.2-11.1
PDW 63 % 25-65
HITUNG JENIS
Eosinovil 0.70 % 0.00-4.00
Basofil 0.30 % 0.00-2.00
 Netrofil 75.80 % 55.00-80.00
Limfosit 18.70 % 22.00-44.00
Monosit 3.00 % 0.00-7.00
LUC/AMC 1.50 % -
KIMIA KLINIK
Gula Darah Puasa 121 Mg/dl 70-110
SGOT u/l
SGPT 34 u/l <31
Creatinine 31 mg/dl <34
Ureum 0.6 mg/dl 0.6-1.1
Asam urat 4.1 mg/dl <50
Kolestrol total 4.9 mg/dl 2.4-6.1
Kolestrol LDL 147 mg/dl 50-200
Kolestrol HDL 94 mg/dl 74-174
Agliserida 49 mg/dl 34-88
ELEKTROLIT 44 mg/dl <150
Natrium darah
Kalium darah 138 Mmol/dl 136-145
Clorida darah 4.3 Mmol/dl 3.3-5.1
103 Mmol/dl 98-106

Terapi medis
No Jenis terapi Dosis Waktu Fungsi
1 Infus 20 tpm Larutan yang berfungsi
asering untuk mengurangi resiko
edema cerebral
2 Inj 50 mg 12 jam Untuk mengatasi asam
ranitidine lambung yang berlebih
3 Inj vitamin 100 mg 12 jam Untuk perawatan gangguan
B1 mrtabolisme termasuk system
saraf