“LOGO PERUSAHAAN”

SURAT PERNYATAAN1
No.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Bahwasannya yang bersangkutan merupakan karyawan pada perusahaan kami yang bergerak
di bidang (Bahan Pangan / Makanan / Minuman / Kesehatan / Komunikasi dan Teknologi
Informasi / Logistik / Kebutuhan sehari-hari)2 yang dalam masa Pembatasan Sosial Berskala
Besar (PSBB) ini tetap melakukan operasional dan dikecualikan dari aktivitas pembatasan
tempat kerja sebagaimana yang diatur dalam Pasal 10 Peraturan Gubernur DKI Jakarta No. 33
Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB) dalam
Penanganan Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) di Provinsi Daerah Khusus Ibukota
Jakarta.

Oleh karena itu, kami memohon kepada semua pihak yang berkepentingan untuk mengizinkan
pemegang surat ini untuk menjalankan aktivitas di luar rumah (bekerja) secara leluasa dan
memberi bantuan serta perlindungan kepadanya selama dalam masa pemberlakuan PSBB ini.

Jakarta,

(Diisi dengan Nama Pejabat)

(Jabatan)

1Seller dengan ini memahami dan setuju bahwa Template Surat Pernyataan yang diberikan oleh
Tokopedia hanya merupakan rujukan untuk membantu Seller dalam membuat Surat Pernyataan
berdasarkan Peraturan Gubernur DKI Jakarta No. 33 Tahun 2020 tentang PSBB dan panduan
pelaksanaan PSBB yang dikeluarkan oleh Pemprov DKI Jakarta. Template Surat Pernyataan ini
tidak bersifat mengikat dan Tokopedia tidak bertanggung jawab atas kelengkapan, kebenaran dan
keabsahan dari Surat Pernyataan dari masing-masing toko Seller tersebut.
2 Mohon untuk memilih salah satu bidang yang paling sesuai dengan usaha Anda.