ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN A DENGAN PENYAKIT JANTUNG KRONIK DIRUANG IRNA 6

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS AIRLANGGA

PRAKTI KLINIK KEPERAWATAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Dosen pembimbing : Fanni okviasanti,S.Kep.,Ns.,M.Kep

DISUSUN OLEH :

NAMA : KURROTUL AINI

NIM :151711913045
KELAS :6A

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS VOKASI
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

IDENTITAS PASIEN
No. RM : xxxxxx Suku/Bangsa : Indonesia
Nama Lengkap : Tn A Pekerjaan : pedagang
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMP
Tgl. Lahir/Umur : 30-03-1989 Status Perkawinan :
Agama : islam Alamat : Lmongan
Datang di IRD tgl. :21-04-2020 Jm : 17.00 WIB
Cara datang □ Jalan kaki □ Kursi roda □√ Brankart □ Lainnya ……
Transportasi ke IRD □ Ambulance □ √ Mobil pribadi □ Kendaraan umum □ Lainnya ……
Keadaan Pra Hospital (Jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS)
Kesadaran □A □V □P □ √U
Tanda Vital TD : tidak terukur mmHg RR tidak ada nafas x/menit
0
N tidak teraba x/menit Suhu hangat C (axilla/rectal/oral)
Tindakan Pra Hospital
□√ CPR □√ Infus □ Kateter urin □ ETT □ Penjahitan
□ O2 3 lpm □ BVM □ Pipa oro/naso □ Bidai □ Obat-obatan
□ Tracheostomy □ NGT □ Bebat tekan □ Suction □ Lainnya:
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : keluarga mengatakan pasien tidak sadarkan diri
Mekanisme Cedera : keluarga mengatakan bahwa pasien tidak sadarkan diri setelah bermain futsal dan
dibawa keruma sakit tanggal 21-04-2020 jam 17.00

Status Mental □A □V □P □√ U
Kategori Triase □ √ P1 □ P2 □ P3 □ P0
AIRWAY Diagnosis Keperawatan:Tidak ada masalah
keperawatan

Jalan nafas: Obstruksi: Suara nafas: Kriteria Hasil:

□ √ Paten □ Partial □ Snoring
□ Tidak Paten □ Lidah □ Gurgling
□ Cairan □ Stridor Intervensi:
□ Lainnya ………… □ √ Tidak ada

□ Total
□ Benda padat
□ Lainnya …………

Keluhan lain: tidak ada

BREATHING Diagnosis Keperawatan:
Gangguan pertukaran gas (D0003)
Gerak dada : □ √ Simetris □ Asimetris Kriteria Hasil:
Pola nafas : □ Apneu □ Eupneu Pertukaran gas L.01003
□ √ Dispneu □ Orthopneu Setelah dilakukan asuhan keperawatn selama 1x8 jam
□ Bradipneu □ Takipneu masalah pertukaran gas dapat teratasi dengan kriteria
Frek. nafas : 25 x/menit hasil:
Irama nafas : □Teratur □ √ Tidak - Pola nafas membaik
Tanda distress : □ Retraksi I.Costa teratur - Dispneu menurun
nafas : □ Pernafasan □ Tracheal tug Intervensi:
cuping hidung Pemantauan respirasi I.01014
Bunyi nafas : □ √ Vesikuler 1. Monitor pola nafas
□ Ronchi □ Wheezing 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
□ Lainnya ………. upaya nafas
Keluhan lain:tidak ada 3. Berikan oksigen tambahan
CIRCULATION Diagnosis; resiko ketidak seimbangan cairan
(D.0036)

Perdarahan : □ Ya □ √ Tidak Kriteria Hasil:

Akral : dingin Keseimbangan cairan L.05020
CRT :> 3 dtk Setelah dilakukan asuhan keperawatn selama 1x8 jam
Nadi : □ Carotis 67 x/menit masalah resiko ketidak seimbangan cairan dapat
□ Radialis 58 x/menit teratasi dengan kriteria hasil:
□ Kuat □ √ Lemah
□ Regular □ √ Irregular - Kelembapan membrane mukosa meningkat
TD : 90/70 mmHg - Denyut nadi radialis membaik
Kulit/Mukosa : □ √ Normal □ Sianosis - Tekanan darah membaik
□ √ Pucat □ Jaundice - Turgor kulit dan CRT membaik
□ Lembab □√ Kering Intervensi:
Turgor kulit : □ Baik □ √ Kurang Menejemen cairan I.03098
1. monitor status hidrasi
2. berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. berikan cairan intravena jika perlu

DISABILITY Diagnosis Keperawatan: resiko perfusi serebral tidak

afektuf (D.0017)

Kesadaran : sapor Kriteria Hasil:

Nilai GCS E:1 V: 1 M:1 =3 Perfusi serebral L.02014
Pupil : □ Isokor □ √ Anisokor Setelah dilakukan asuhan keperawatn selama 1x8 jam
Resp. cahaya :+/- masalah resiko perfusi serebral tidak afektuf dapat
Diameter : 3/2 mm teratasi dengan kriteria hasil:
- Tingkat kesadaran meningkat
- Nilai rata-rata tekanna darah membaik
Keluhan lain: - Kesadaran membaik
Tidak ada keluhan Intervensi:
Menejemen peningkatan tekanan intra kranial
I.061964
1. Identivikasi penyebab peningkatan
TIK( lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
2. Minitor tanda dan gejala peningkatan TIK
3. Berikan posiis semi fowler
4. Kolaborasi pemberian obat epinefrim
1mg tiap 3-5 menit

EXPOSURE Diagnosis Keperawatan: tidak ada masalah

keperawatan

Adanya trauma : □ Ya, di……. □ √ Tidak Kriteria Hasil:

Deformitas : □ Ya □ √ Tidak
Adanya jejas/luka : □ Ya, di……. □√ Tidak
Ukuran luka : …………………………………………… Intervensi:
……………………………………………
Kedalaman luka : ……………………………………………
……………………………………………
Edema : □ Ya, di……. □ Tidak

Keluhan lain:
tidak ada kuluhan lain
ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang:
keluarga mengatakan bahwa pasien tidak sadarkan
diri setelah bermainfutsal dan dibaa keuma sakit

Alergi:
Tidak ada alergi

Medikasi:-

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah
mengalami penyakit jantung kronik satu tahun yang
lalu

Makan dan Minum Terakhir:

Keluarga mengatakan pasien terakhir makan siang jam
13.00 dan minum air terakhir sebelum bermain futsal
Tanda Vital:
TD: 90/70 mmHg; N: 58 x/mnt; RR: 24 x/mnt
0
Suhu: 35.9 C (axilla/rectal/oral)
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan: gangguan mobilitas fisik
(D.0054)

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil:

Inspeksi: Mobilitas fisik L.05042
- Kepala : rambut mulai beruban,tidak ada Setelah dilakukan asuhan keperawatn selama 1x8 jam
ketombe, masalah gangguan mobilitas fisik dapat teratasi
- bentuk wajah lonjong,pucat,tidak ada dengan kriteria hasil
kelainan kulit, 1. Kekuatan otot meningkat
- bentuk mata simetris.anisokor 2. Kelemahan fisik menurun
- Tidak ada pernafasan cuping hidung,tidak ada
secret Intervensi:
- mukosa bibir kering,terdapat gigi karies, tidak Dukungan mobilisasi I.05173
ada stomatitis, 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
- bentuk telinga simetris, bersih lainnya
2. identifikasi toleransi fisik melakukan
Palpasi: pergerakan
- Tidak ada nyeri tekan pada kepala, 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien
- tidak ada pembesaran vena jagularis, dan dalam meningkatkan pergerakan
kelenjar tiroid

Dada:
Inspeksi: bentuk dada datar, tidak ada kelainan kulit,
terdapat luka bekas operasi sebelah kiri

Palpasi: terdapat nyeri tekan

Perkusi:suara paruh sonor, suara jantung

Auskultasi: bunyi nafas vesikuler, tidak ada bunyi

tambahan

Abdomen:
Inspeksi: bentuk perut buncit. Tidak ada kelainan kulit
Auskultasi: bising usus 27x/mnt

Perkusi:suara abdomen timpany

Palpasi: tidak ada nyeri punggung

Pelvis:
Inspeksi:tidak ada jejas pada pelvis

Palpasi: tidak ada nyeri panggul

Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi:
Ekstermitas atas dan bawah lemah , tidak bergerak.
Tidak ada lesi

Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan CRT >3
Punggung:
Inspeksi: tidak ada lesi

Palpasi:
Tidak ada nyeri tekan

Neurologis:
Kesadaran sapor
GCS; V: 1 E:1 M:1

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL

1. CT-SCAN
2. Kimia klinik SGOPT 12,5 U/L
Fungsi hati SGPT 11.5 U/L
Fungsi ginjal BUN 11.2 mg/dl
elektrilit KREATININ 1,2 mg/dl
Na 145 mmol/L
K 3,5 mmol/L
CL 107 mm/L

DIAGNOSIS UTAMA: PJK ICD:

TERAPI: Jam: Dokter: rony

-obat epinefrim 1mg tiap 3-5 menit

- amiodarone 150mg bolus.g

-cairan asering 20tpm/mnt 1500cc/24jam

Tanggal dan Jam Pengkajian: 21-04-2020 Tanda tangan: KA
Nama Pengkaji: Kurrotul aini
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : TN A
No. RM :XXXX
Tanggal : 21-04-2020
Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam
17.0 DX D0003 KA
0 1.memonitor pola nafas
R/ pola nafas : dipsneu
2.Memoonitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
R/ Frekuensi nafas : 25x/mnt
Irama nafas : tidak teratur
3.memberikan oksigen tambahan
R/ pemberian O2 3 lpm terlihat
meringankan pernafasan
DX D0036
17.0 1. Memonitor status hidrasi
3 R/ mukosa bibir kering
Akral dingin
2. memberikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
R/ memberikan minum melalui alat
NGT
3. memberikan cairan intravena jika
perlu
R/ Menambah cairan dalam tubuh
DX D0017
1. mengIdentivikasi penyebab
17.0 peningkatan TIK( lesi, gangguan
7 metabolisme, edema serebral)
R/ perfusi serebral tidak efektif
2. Memonitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
R/ penurunan kesadaran
3. memberikan posiis semi fowler
R/ Px tampak nyaman
4. berkolaborasi pemberian obat
R/ tdk ada alergi obat
DX D0054
1. MengIdentifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
17.1 R/klien lemah
0 2. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
R/pasien tidak dapat bergerak
Evaluasi Keperawatan Paraf
17.0 S: Ka
2 O: Pola nafas dipneu
Frekuensi nafas :25x/mnt
Irama nafas : tidak teratur
A; Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-3
1.Monitor pola nafas
2.Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
3.Berikan oksigen tambahan
KA S: KA
17.0 O; mukosa bibir kering
6 crt>3
akral dingin
nadi: 58x/mnt
A: masalah belum teratsi
P: lanjutkan intervensi 1-3
1. monitor status hidrasi
2. berikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
3. berikan cairan intravena
jika perlu
KA
KA S; keluarga mengatakan bahwa
pasien tidak sadarkan diri setelah
17.0 bemain futsal
8 O: Kesadaran menurun
GCS: V: 1 E:1 M:1
A: masalh belum teratasi
P : lanjukan intrvensi 1-4
1. Identivikasi penyebab
peningkatan TIK( lesi,
gangguan metabolisme,
edema serebral)
2. Minitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
3. Berikan posiis semi fowler
4. Kolaborasi pemberian
obat epinefrim 1mg tiap
3-5 menit
S: keluarga mengatakan pasien
lemah
O: Ekstermitas atas dan bawah
lemah ,
tidak bergerak.
 sama sekali
3. meLibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
R/ Keluarga membantu pasien
Kekuatanotot lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-3
1. Identifikasi adanya nyeri
atau keluhan fisik lainnya
2. identifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN

Nama Pasien :TN A

No. RM :XXXX
Tanggal :21-04-2020

Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Paraf

S: KA
17,00 1. gangguan pertukaran gas O: Pola nafas dipneu
berhubungan dengan gagal Frekuensi nafas :25x/mnt
jantung kongestif Irama nafas : tidak teratur
D0003 A; Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1-3
1.Monitor pola nafas
2.Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
3.Berikan oksigen tambahan
KA
17.0 2. resiko ketidak seimbangan S:
2 cairan berhubungan dengan O; mukosa bibir kering
penurunan kesadaran crt>3
D0036 akral dingin
nadi: 58x/mnt
A: masalah belum teratsi
P: lanjutkan intervensi 1-3
1. monitor status hidrasi
2. berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
3. berikan cairan intravena jika perlu

17.0 3. resiko perfusi serebral tidak S; keluarga mengatakan bahwa pasien tidak sadarkan KA
4 afektuf berhubungan diri setelah bemain futsal
dengan penurunan kinerja O: Kesadaran menurun
ventrikel kiri GCS: V: 1 E:1 M:1
D0017 A: masalh belum teratasi
P : lanjukan intrvensi 1-4
1. Identivikasi penyebab peningkatan
TIK( lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral)
2. Minitor tanda dan gejala peningkatan TIK
3. Berikan posiis semi fowler
4. Kolaborasi pemberian obat epinefrim
1mg tiap 3-5 menit

4. gangguan mobilitas fisik S: keluarga mengatakan pasien lemah KA

berhubungan dengan O: Ekstermitas atas dan bawah lemah ,
17.0 gangguan kognitif tidak bergerak.
8 D0054 Kekuatanotot lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1-3
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
Jam Keluar IRD: 20.00
Tindak Lanjut Pasien:
□ KRS □ MRS □ PP □ Meninggal □ Operasi □ Rujuk ke …… □ Lain-lain ……

a. Apakah yang dimaksud dengan LAD pada kasus tersebut ?

-LAD adalah left anterior descending, berfungsi mengalirkan darah ke bagian depan dan kiri
jantung
b. Apa yang terjadi jika terjadi sumbatan di LAD ?
1. Anginia ; nyeri dada yang disebabkan oleh penyempitan arteri hingga jantung tidak
mendapatkan cukup darah
2. Gagal jantung: gagal jantung terjadi bila jantung tidak cukup kuat memompa darah.
3. Gangguan irama jantung : kurangnya suplay darah ke jantung ataukerusakan pada jantung
akan mempengaruhi implus listrik jantung sehingga memicu aritmia
c. Tindakan pemasangan setent pada pasien tersebut secara efektif disebut?
-Pemasangan ring jantung/ tabung kecil yang berperan penting dalam mengatasi penyumbatan
pembuluh darah di jantung
d. Apa iraama jantung pasien saat baru datang ke IGD ? apa tindakan yang harus anda lakukan,
sebutkan obat-obatan yang tepat untuk memulihkan irama jantung tersebut?
-Irama jantung asystole, tindakan yang harus dilakukan jika terjadi asystole yaitu CPR. Dan
jangan lupa asisten pemasang IV line dan bisa diberikan obat obatan epinefrim 1mg tiap 3-5
menit
e. Apa irama jantung pasien setelah 8 menit penanganan ? apa yang harus anda lakukan ?
sebutkan obat obatan yang tepat untuk memulihkan irama jantung tersebut ?
Irama jantung ventrikel fibrilasi/VF.
-Tindakan yang harus dilakukan iyalah melanjutkan CPR dan asisten men-charge dhefub.
Setelah dhefub siap hentikan CPR, pastikan tidak ada yang menyentuh pasien, lalu berikan
shock dengan cepat.
-Setelah shock diberikan, SEGERA lanjutkan CPR tanpa melihat irama terlebih dahulu selama
2 menit. Asisten dapat memasang IV line untuk memasukkan obat-obatan. Setelah CPR 2
menity, baru diperiksa kembali iramanya.
-Bila diperiksa iramanya masih shockable, maka di CPR kembali 2 menit, dan berikan
epinefrin 1 mg tiap 3-5 menit.
-Setelah CPR 2 menit berakhir, cek irama lagi, bila masih
irama shockable,  maka shock kembali dan beri amiodarone (dosis pertama) yaitu sebesar 300
mg bolus.
-Setelah CPR 2 menit berakhir, cek irama lagi, bila masih
irama shockable,  maka shock kembali dan beri epinefrin kembali dosis 1 mg.
 -Setelah CPR 2 menit berakhir, cek irama lagi, bila masih
irama shockable,  maka shock kembali dan beri amiodarone (dosis kedua) yaitu sebesar 150mg
bolus.
-Setelah CPR 2 menit berakhir, cek irama lagi, bila masih
irama shockable,  maka shock kembali dan beri epinefrin kembali dosis 1 mg.
-Setelah CPR 2 menit berakhir, cek irama lagi, bila masih
irama shockable,  maka shock kembali dan JANGAN beri epinefrin lagi atau amiodarone.
Epinefrin diberikan 3-5 menit sekali, jadi yang tahap ini tidak boleh diberikan, dan amiodarone
sudah dosis terakhir (kedua). Jadi bila masuk tahap ini, hanya CPR saja TANPA diberi obat.
-Setelah CPR 2 menit berakhir, cek irama lagi, bila masih
irama shockable,  maka shock kembali dan beri epinefrin kembali dosis 1 mg.
-Jadi intinya untuk pemberian obat bila iramanya shockable terus dan belum sadar, maka
obatnya mengikuti pola = epi – amio – epi – amio – epi – kosong – epi – kosong – epi – kosong
– dst
-Lakukan terus sesuai alogoritma sampai masuk RSOC (Return of Spontaneus
Circulation) atau bisa berubah algoritma bila didapatkan irama non-shockable
f. Apa irama jantung pasien setelah 10 menit penanganan?apa yang harus anda lakukan ?
sebutkan obat obatan yang tepat untuk memulihkan irama jantung tersebut?
Irama jantung ventricular tachycardia/VT. Tindakanan yang dilakukan sama dengan VF