PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN KUTOARJO
KELURAHAN BAYEM
Alamat :Kelurahan bayem Kecamatan kutoarjo Kabupaten Purworejo

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala kelurahan bayem :

1. Nama : paijo sutomo

2. Jabatan :Lurah Bayem
3. Alamat :Bayem, Kecamatan Kab ,Purworejo

Menerangkan bahwa telah meninggal dunia Sdr, kadam tanggal 10 Desember 2015 dan
meninggalkan ahli waris antara lain :

No Nama TTL Ket

1 Rochani Banyumas,01-09-1972 Istri
2 Widiyati Purworejo,07-10-1979 Anak kandung
3 Sri Aryani Purworejo Anak kandung
4 Valentin Vidianingrum Purworejo Anak Kandung
5 Sani Alviyanti Purworejo Anak Kandung
6 Jumandika Purworejo Anak Kandung

Demikian surat keterangan ahli waris ini kami but agar dapat dipergunakan sebgaimana
mestinya.

Saksi-saksi

Bayem, 03 April 2017

1. Hendi Rohaendi Lurah Bayem

(………………………) Paijo Sutomo

Penata
2. Heri prasetyo NIP. 19876644674301

(……………………….)