PEMERINTAHAN KABUPATEN TANGGAMUS

PEKON BANYU URIP

Jl. Raya Pekon Banyu Urip Kode Pos 35385
WONOSOBO

Dengan ini kami kirimkan dengan hormat permohonan cerai dari pasangan suami is

tri : A. SUAMI

1. Nama : Wasino

2. NIK : 1806032309710001
3. Tempat / Tanggal
: Banyu Urip/23 September 1971
Lahir
4. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja

5. Agama : Islam
6. Alamat / Tempat
: Jalan Raya Pekon Banyu Urip RT 7 / RW 3 Dusun PURWOSARI Pek
onTinggal
Banyu Urip, Kecamatan Wonosobo, Kabupaten Tanggamus

B. ISTRI

1. Nama :

2. NIK :
: Tempat / Tanggal
3.
Lahir
4. Pekerjaan :

5. Agama :
: Alamat / Tempat
6.
Tinggal Pekon Banyu Urip, Kecamatan Wonosobo, Kabupaten Tanggamus

Adapun sebab-sebab menurut keterangan sebagai berik

ut : Sudah tidak sejalan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyu Urip, 08 Februari 2024

Kepala Desa Banyu Urip

SANTOSO