SURAT PERNYATAAN STATUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALBERD ALTIUS
Bin/Binti : UCENG
Tempat, Tanggal Lahir : Buluh Kuning, 09 Januari 2000
No. NIK : 6311020901000001
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status : Belum Kawin
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Uren No. 56 RT.001 Kel. Uren Kec. Halong Kab. Balangan
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada saat ini tidak terkait Penikahan
dengan siapapun baik secara resmi maupun tidak resmi, dan sampai saat ini status saya adalah
PERJAKA.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari siapapun, apabila pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkannya menurut hukum yang berlaku di Indonesia.

Balangan, 07 September 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
6000

ALBERD ALTIUS