200

FORMAT PENGKAJIAN
RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : Ny “U”
2. Tempat tgl lahir/usia : Ponorogo, 02 April 1985
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Alamat : Panjeng Jenangan Ponorogo
7. Tgl masuk : 31 Mei 2020 (jam 07:00 wib)
8. Tgl pengkajian : 01 Juni 2020 (jam 16.00 wib)
9. Diagnosa medik saat MRS : DM
10. Diagnosa dugaan :

B. Identitas Penanggung jawab

a. N a m a : Tn. S
b. U s i a : 43 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Petani
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Panjeng Jenangan Ponorogo

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pad a luka dikaki, sesak, lemas

Riwayat Keluhan Utama :

Keluarga mengatakan istrinya mengeluh sesak dan nyeri bagian kaki, merasa tidak mempunyai
kekuatan pada hari kamis tanggal 31 Mei 2020, kemudian klien dibawa ke RSU Aisiyah
Ponorogo pada tanggal 01 Juni 2020 Jam 04.00 wib. Di UGD klien mendapatkan terapi infus
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
Keluarga klien mengatakan klien Sesak dan nyeri

P : nyeri timbul secara tiba-tiba

Q : nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri terasa di bagian ubun – ubun kepala
S : skala 5
T : nyeri hilang timbul
 200

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah diderita : Diabetesmillitus kurang lebih 2 tahun

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

¤ Genogram

Keterangan :
: laki-laki
: Perempuan
: Klien
: tinggal serumah

IV. Riwayat Psikososial

V. Riwayat Spiritual
 201

VI. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan - Klien makan 3x/hari - Klien makan 3x sehari habis
- Nasi, sayur, tempe, tahu ½ porsi diet rumah sakit
kadang daging, kadang susu - Diet : Menghindari
makanan manis

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman Air putih Air putih, teh tawar
2. Kebutuhan cairan 1000-1500 cc/hari
3. Cara pemenuhan
C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan Ke kamar mandi Klien ke kamar mandi
ditemani suami
2. Frekuensi (waktu) BAB : 1x/hari, BAK : 5-6 BAB : Belum BAB selama
MRS, BAK 8-9x/hari
x/hari
:
3. Konsistensi BAB : -
BAB : Lunak, BAK : kuning Jernih
4. Kesulitan jernih BAB : tidak ada, BAK : tidak
Tidak ada Ada
5. Obat pencahar
 Tidak ada Belum memakai obat
Pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
- Siang 2-3 jam sehari
- Malam 7-9 jam / hari
2. Pola tidur -
3. Kebiasaan sebelum tidur - Klien sering terbangun karena
4. Kesulitan tidur -
nyeri hilang timbul
E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Klien melakukan aktifitas Klien hanya terbaring
bertani kekebun
2. Jenis dan frekuensi ditempat tidur
3. Kondisi setelah olah
raga
F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
- Cara Klien mandi dikamar mandi Klien disibin oleh
- Frekuensi 2x sehari suaminya dengan
- Alat mandi Tampungan air, gayung waslap
2. Cuci rambut
- Frekuensi 2x sehari -
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi 1 minggu 1x -
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi Setiap/saat mandi -
- Cara

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
 Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari - Klien hanya terbaring di
2. Pengaturan jadwal harian - rumah sakit / Bed
3. Penggunaan alat Bantu -
aktifitas -
4. Kesulitan pergerakan tubuh
H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah - -
2. Waktu luang - -
3. Perasaan setelah - -
rekreasi - -
4. Waktu senggang klg - -
5. Kegiatan hari libur

VII. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran : Delirium, GCS (E:4, V: 4, M:5 )
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 120/80mmHg
b. Denyut nadi : 88 x / menit
c. Suhu : 36, o C
d. Pernapasan : 28 x/ menit
4. Berat Badan saat sakit : 47 Kg / Berat Badan sebelum sakit : 47kg
5. Tinggi Badan : 162Cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : Penyebaran rambut merata
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : Simetris
b. Bentuk wajah : normal
c. Gerakan abnormal :-
d. Ekspresi wajah : meringis kesakitan
Palpasi
 Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain :-
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak ada edema
Radang / tidak ada
b. Sclera : Icterus / tidak icterus
c. Conjungtiva : Radang / tidak ada
Anemis / tidak anemis
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : Mengecil
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Normal
h. Keadaan bulu mata : Tidak rontok
i. Keadaan visus : .................................................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak kabur
- Diplopia / tidak diplopia
Palpasi
Tekanan bola mata : tidak terkaji
Data lain : .................................................................................................
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : Tidak ada kelainan, terpasang 02 nasal kanul
b. Bentuk hidung : Normal
c. Keadaan septum : Tidak ada septum deviasi
d. Secret / cairan : tidak ada penumpukan secret
Data lain :
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : Tidak terdapat kelainan
b. Ukuran / bentuk telinga : Normal
c. Aurikel : Normal
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu :-
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :-
b. Weber :-
c. Swabach :-
Pemeriksaan vestibuler :-
Data lain :-
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : lengkap
- Karang gigi / karies : ada sedikit pada gigi geraham kanan
- Pemakaian gigi palsu : tidak
b. Gusi
 Merah / radang / tidak : Tidak terdapat radang
c. Lidah
Kotor / tidak : bersih
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : tidak sianosis
- Basah / kering / pecah : Kering, pecah
- Mulut berbau / tidak : Bau
- Kemampuan bicara : Klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat
Data lain :-
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : Merah muda
b. Nyeri tekan : Tidak ada
c. Nyeri menelan : Tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak ada
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak ada
b. Kaku kuduk / tidak : Tidak ada
c. Kelenjar limfe : Membesar / tidak ada
Data lain :-
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : normal chest
b. Irama pernafasan : teratur
c. Pengembangan di waktu bernapas : Simetris
d. Tipe pernapasan : (28x/menit)
Data lain : ...........................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus : getaran paru kanan-kiri sama
b. Massa / nyeri : tidak ada massa/nyeri
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : sonor
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Ictus cordis teraba di ICS 4,5 midclavicula
sinistr
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada
Auskultasi
a. BJ I : Tunggal
b. BJ II : Tunggal
c. BJ III :-
d. Bunyi jantung tambahan :-
Data lain :-
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak membuncit
b. Ada luka / tidak : Tidak ada luka
 Palpasi
a. Hepar : Tidak terdapat pembesaran
b. Lien : Tidak terdapat nyeri tekan
c. Nyeri tekan :-
Auskultasi
Peristaltik : 10x/menit
Perkusi
a. Tympani : Tympani
b. Redup :-
Data lain :-
17. Genitalia dan Anus : Tidak terdapat kelainan
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Bebas
- Pergerakan abnormal : tidak ada pergerakan abnormal
- Kekuatan otot kanan / kiri : 5-5
- Tonus otot kanan / kiri : Bebas
- Koordinasi gerak : lemas
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri :+
- Triceps kanan / kiri :+
c. Sensori
- Nyeri :+
- Rangsang suhu :+
- Rasa raba :+
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : tidak ada kelainan gaya berjalan klien
- Kekuatan kanan / kiri : 5-5
- Tonus otot kanan / kiri : Bebas
b. Refleks
- KPR kanan / kiri :+
- APR kanan / kiri :+
- Babinsky kanan / kiri :-
c. Sensori
- Nyeri :+
- Rangsang suhu :+
- Rasa raba :+
Data lain :+
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Tidak ada gangguan penciuman (mampu
menyebutkan bau minyak kayu putih)
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : kadang penglihatan klien kabur (saat sebelum
kejang)
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Gerakan kelopak mata : Tidak ada gangguan gerakan kelopak mata
- Pergerakan bola mata : tidak ada gangguan pergerakan bola mata ke
lateral
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : tidak ada gangguan pergerakan bola mata ke
atas dan bawah
 d. Nervus V (Trigeminus)
- Refleks dagu : Klien dapat merespon ketika disentuh dagunya
e. Nervus VII (Facialis)
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : dapat mengecap
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : Tidak terdapat gangguan pendengaran
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : tidak ada gangguan menelan
- Suara : klien mampu menjawab ketika ditanya perawat
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : klien bisa memalingkan kepala ke kanan
dan ke kiri
- Mengangkat bahu : dapat mengangkat bahu
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : Tidak ada deviasi lidah
1. Tanda tanda perangsangan selaput otak:
a. Kaku kuduk :-
b. Kernig sign :-
 VIII. Test Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium 13-06-2019 Jam 18:51 WIB

IX. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Tanggal 01 Juni 2019

Infus
Injeksi :
Santagesik 3 x 500 mg, IV

tanggal 17 Juni 2019 Kesimpulan :

cerebri dengan edema vasogenik pada white matter lobus frontoparietoocipital kanan kiri susp meningoencephalitis diserta

Perawat Primer
( )
 ANALISA DATA

Tanggal/Jam Data Masalah Etiologi

01 Juni 2019 DS: Trauma jaringan Agen injury
/ 16.00 wib Klien mengeluhkan nyeri kaki
yang luka hilang timbul
Luka
DO: Gangren
P: nyeri saat berubah posisi
Q: nyeri seperti tertusuk tusuk
Penumpukan
R : kaki yang luka
S:5
PUS Kerusakan
T : hilang timbul
intergritas
TTV : TD : 120/80 mmHg Jaringan
N : 72 x / menit
S : 36,C
Nyeri
RR : 24 x / menit akut

Hasil ECG:-

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL

MUNCUL TERATASI
1. 01 Juni 2019 Nyeri akut b.d agen injury ditandai
dengan klien meringis kesakitan
 210

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Tujuan/Kritera Intervensi Rasional

Dx Hasil
2. Tujuan : Setelah dilakuan tindakan NIC :
NOC :
keperawatan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
 Pain Level,
selama 2x24 jam jam diharapkan nyeri komprehensif termasuk lokasi,
 Pain Control,, 2. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitasdan
pasien berkurang.
faktor presipitasi
Kriteria hasil :
3. Observasi reaksi nonverbal dari
1.) pasien mengataka n jika nyeri ketidaknyamanan
berkurang 4. Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan
2.) pasien tidak menemukan dukungan
menyeringai
5. Kontrol lingkungan yang
3.) skala nyeri berkurang (0-3)
dapatmempengaruhi nyeri seperti suhu
4.) tidak adanya pembengk akan
ruangan,pencahayaan dan kebisingan
dan perbaikan jaringan yg
6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
rusak
7. Kaji tipe dan sumber nyeri untukmenentukan
5.) Pasien mampu mempratek an
intervensi
tehnik distraksi dan
8. Ajarkan tentang teknik non
relaksasi.
farmakologi:napas dala, relaksasi, distraksi,
kompres hangat
9. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:
kolaborasi dengan dokter
10. Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri
sepertipenyebab nyeri, berapa
 211

lama nyeri akanberkurang dan

antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
No. Tanggal/ Tindakan Keperawatan TTD Respon Tanggal/ Evaluasi TTD
DX Jam Jam
1. 01-06- 01-06- S:Kien mengatakan nyeri
2019 2019 bagian kaki yang luka
07.00 1. Pasien nyeri 07.00 O: - KU : Lemah
1. Memberikan injeksi: berkurang - P : nyeri akibat proses
Santagesik 500 mg
penyakit
08.30 (iv)
2. px mengerang Q : klien mengatakan
nyeri terasa seperti
kesakitan dan
09.00 2. Mengevaluasi ditusuk-tusuk
pergerakan
efektivitas analgesik R:
ekstermitas bebas
S : Skala 5
10.00 dan tanda gejala
3. keluarga T : nyeri kepala terjadi
mengatakan px secara terus menerus
3. Mengobservasi nyeri pernah mengeluh berhenti saat injeksi
11.15 (lokasi, durasi nyeri kaki bertahan <60 menit
frekuensi, kualiatas sebelum MRS ini - Tingkat kesadaran
dan faktor prespitasi)
composmentis
12.00 4. Px mengtakan
- GCS: 4 3 5
kaki nyeri
4. Mengevaluasi - Ekstermitas bergerak
seperti ditusuk-
pengalaman nyeri aktif karena menahan
tusuk
kepala masa lampau nyeri
5. px tdkbisa fokus
saat diajarkan
teknik relaksasi
5. Mengajari px teknik karena menahan
relaksasi nafas dalam sakit
 - Px tidak mampu
6. Mengobservasi reaksi melakukan relaksasi
nonverbal dan nafas dalam
ketidaknyamanan TD: 150/90 mmHg, N:
7. TD: 120/80 mmHg, 76x/m, S: 36,7’C, RR:
7. Mengobservasi TTV N: 88x/m, S: 22x/m
(suhu, nadi, dan spo2) 36,’C, RR: - Mual-muntah tidak ada
28x/m, Spo2 : 99% A:Masalah nyeri akut belum
teratasi
P: Lanjutkan
1. Injeksi jam 14.00
Santagesik 500 mg (iv)
2. Observasi nyeri (lokasi,
durasi frekuensi,
kualiatas dan faktor
prespitasi)
3. Mengajari px teknik
relaksasi nafas dalam
4. Observasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
5. Observasi TTV (suhu,
nadi, dan spo2)

1. 17-06- 18-06- S: pasien

2019 2019 mengatakan masih nyeri
14.15 1. Pasien mengatakan 06.10
nyeri berkurang O: - KU : Lemah
15.00 1. Memberikan injeksi: - P : nyeri akibat proses
Santagesik 500 mg 2. Pasien bisa tidur penyakit
16.10 (iv) Q : klien mengatakan nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk
 2. Mengevaluasi 3. Px mengatakan Q : klien mengatakan
efektivitas analgesik nyeri seperti nyeri terasa seperti
16.30 dan tanda gejala ditusuk-tusuk dan ditusuk-tusuk
3. Mengobservasi nyeri hilang saat R:
18.00 (lokasi, durasi
setelah diberikan S : keluarga mengatakan
frekuensi, kualiatas
20.30 dan faktor prespitasi) injeksi nyeri hebat skala 5
T : nyeri kepala terjadi
4. Pasien mampu
secara terus menerus
melakukan nafas
berhenti saat injeksi
dalam
4. Mengajari px teknik bertahan <60 menit
relaksasi nafas dalam 5. Pasien memukul - Tingkat kesadaran
kepala dan teriak composmentis
saat nyeri timbul - GCS: 4 4 5
5. Mengobservasi reaksi - Px mengerang saat
nonverbal dan 6. TD: 120/80 pusing
ketidaknyamanan mmHg, N: 88x/m, - Ekstermitas bergerak
S: 36,’C, RR: aktif karena menahan
6. Mengobservasi TTV 28x/m, Spo2 :
(suhu, nadi, dan spo2) nyeri
99% - Px mampu melakukan
relaksasi nafas dalam
TD: 150/90 mmHg, N:
72x/m, S: 36,5’C, RR:
22x/m
- , Spo2 : 99%
A:Masalah nyeri akut belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
6. Injeksi jam 21.00
 Santagesik 500 mg (iv)
Piracetam 750mg iv
7. Observasi nyeri (lokasi,
durasi frekuensi,
kualiatas dan faktor
prespitasi)
8. Mengajari px teknik
relaksasi nafas dalam
9. Observasi reaksi
nonverbal dan
ketidaknyamanan
Observasi TTV (suhu, nadi,
dan spo2)
1. 01-06- S: pasien
2020 mengatakan masih
21.00 1. Pasien masih nyeri sering merasakan nyeri
O: - KU : Lemah
1. Memberikan injeksi: - P : nyeri akibat proses
22.00 Santagesik 500 mg (iv) 2. Pasien mulai penyakit
tenang Q : keluarga mengatakan
nyeri terasa seperti
2. Mengevaluasi 3. Pasien mengatakan ditusuk-tusuk
23.00 efektivitas analgesik kepalanya sangat R:
dan tanda gejala nyeri, nyeri seperti S : keluarga mengatakan
24.00 3. Mengobservasi nyeri nyeri hebat skala 5
ditusuk-tusuk, dan
(lokasi, durasi
timbul setiap saat T : nyeri kepala terjadi
frekuensi, kualiatas
dan faktor prespitasi) secara terus menerus
4.
4. Mengobservasi reaksi 5. TD: 150/90 berhenti saat injeksi
nonverbal dan mmHg, N: 76x/m, bertahan <60 menit
ketidaknyamanan S: 36,7’C, RR: - Tingkat kesadaran
22x/m, Spo2 : 99% composmentis
5. Mengobservasi TTV
(suhu, nadi, dan spo2) - GCS: 4 4 5
- Px mengerang saat
pusing
- Ekstermitas bergerak
aktif karena menahan
nyeri
TD: 150/90 mmHg, N:
76x/m, S: 36,7’C, RR:
22x/m
- /menit, Spo2 : 99%
A:Masalah nyeri akut belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
10.Injeksi jam 16.00
Santagesik 500 mg (iv)
Ceftriaxone 1 gram (iv)
11. Observasi
nyeri (lokasi, durasi
frekuensi, kualiatas dan
faktor prespitasi)
12. Mengajari px
teknik relaksasi nafas
dalam
13. Observasi
reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan
Observasi TTV (suhu, nadi,