1.

Kuisioner Observasi Timbang Terima Di Ruang Arafah

No Aspek yang di Nilai Observasi

SL SR KD TP
1 Menyiapkan tempat untuk
jalanya serah terima tugas
jaga
2 Serah terima tugas jaga
diikuti Kepala ruang, ketua
tim, perawat pelaksana
3 Didahului dengan do’a
bersama
4 Komunikasi antar pemberi
tanggungjawab dan
penerima tanggungjawab
dilakukan didepan pintu
dengan suara perlahan/tidak
rebut
5 Menyebutkan identitas
pasien, dx medis, dx
keperawatan, tindakan
keperawatan yang telah
dilakukan beserta waktu
pelaksanaan
6 Menginformasikan jenis
dan waktu rencana tindakan
keperawatan yang belum
dilakukan

7 Menyebutkan
perkembangan pasien yang
ada selama sift
8 Menginformasikan
pendidikan kesehatan yang
telah dilakukan (bila ada)
9 Mengevaluasi hasil
tindakan keperawatan
10 Menyebutkan terapi dan
tindakan medis beserta
waktunya yang dilakukan
selama shift
12 Menginformasikan kepada
pasien/keluarga nama
perawat shift berikutnya
pada akhir tugas
13 Memberi salam kepada
pasien, keluarga, serta
mengobservasi dan
menginspeksi keadaan
pasien, menanyakan
keluhan keluhan pasien
(dalam rangka klarifikasi)