LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT

RUMAH SAKIT Dr. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Nama : ................... Unit Kerja : .............................

NIP : ................................... BulanTAHUN : ........................ 2018
Pangkat/Gol/Ruang : Pengatur II c & II d / III a & III b / III c & III d (lingkari sesuai pangkat/Gol)
Jabatan/PK : Perawat Trampil / Perawat Mahir / Perawat Penyelia (Lingkari sesuai jabatan fungsional)

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO
KOMPETENSI TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
A ASUHAN KEPERAWATAN
SHIPP
VOL
Melakukan pengkajian
1 keperawatan dasar pada
individu; MR

a. Menfasilitasi VOL
peggunakan alat-alat
pengaman pasien
berupa : Screen, rostul,
pengaman tempat tidur
sesuai dengan MR
kebutuhan klien,

VOL
b. Melakukan
perlindungan fisik untuk
mencegah infeksi silang
berupa : APD, hand MR
hygyene

VOL

Melakukan observasi
kondisi pasien setiap
hari sesuai kondisi,
3 dengan cara
pemeriksaan fisik, MR
mengamati keadaan
pasein untuk
penanganan tindak lanjut

Memberikan oksigen VOL

dengan kasus
4 sederhana, yaitu : nasal
canula dan sungkup
sederhana.
 Memberikan oksigen
dengan kasus
4 sederhana, yaitu : nasal
canula dan sungkup MR
sederhana.

VOL
Memberikan oksigen
5 dengan kasus kompleks,
yaitu : pemberian MR
oksigen kompleks

VOL

Memberikan tindakan
keperawatan pada
pasien dengan
gangguan keseimbangan
6 cairan dan elektrolit :
menghindarai terjadinya MR
dehidrasi, gangguan
elektrolit diberikan
melalui parentral

VOL

Melakukan intervensi
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
7 dasar manusia : Nutrisi
(memberi makan pasien), MR
serta mengukur
antorpometri

VOL
Memberikan makan
dalam bentuk cair dan
8 minum secara Enteral
melalui NGT, serta MR
mampu melakukan
penilaian Parenteral

VOL
Memberikan tindakan
keperawatan pada
pasien yang berkaitan
9 dengan eliminasi BAK :
menghitung MR
keseimbangan cairan/out
put urine. Dan
membantu defekasi.

VOL
Memberikan tindakan
keperawatan pada
10 pasien yang berkaitan
dengan eliminasi BAK :
Bladder Training
 Memberikan tindakan
keperawatan pada
10 pasien yang berkaitan
dengan eliminasi BAK : MR
Bladder Training

VOL
Melakukan intervensi
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
11 dasar manusia : mobilisasi
dan rasa nyaman
(Memberi posisi tidur
pasien, mempertahankan MR
posisi anatomis pasien)

Memberikan Intervensi
keperawatan yang terkait VOL
dengan :
1. Mengatur
posisi pasien
12 pembedahan
2. Mengatur
posisi netral MR
kepala/leher/tulang untuk
mengurangi gangguan
neurologi

VOL

Melakukan intervensi
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
dasar manusia : Istirahat
13 dan tidur (menciptakan
lingkungan yang MR
mendukung istirahat,
menfasilitasi kebiasaan
tidur pasien)

VOL

Melakukan intervensi
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
dasar manusia :
14 kebersihan diri
(penggunaan pakaian,
pemeliharaan diri sendiri,
memandikan pasien,
membersihkan mulut
pasien)
 Melakukan intervensi
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
dasar manusia :
14 kebersihan diri
(penggunaan pakaian,
pemeliharaan diri sendiri, MR
memandikan pasien,
membersihkan mulut
pasien)

VOL

Melakukan intervensi
keperawatan dalam
pemenuhan kebutuhan
15 dasar manusia :
Pengaturan suhu tubuh MR
(kompres hangat atau
dingin, memasang warming
blanket)

VOL
Melakukan Intervensi
keperawatan yang terkait

16 1. Isolasi pasien
immunosupresi, MR
2. Massage pada
kulit yang tertekan

Melakukan Komunikasi VOL

terapeutik meliputi :

1. Fase pre-interaksi,
17 2. Fase
perkenalan, MR
3. Fase Kerja,
4. Fase
Terminasi

VOL

Melakukan intervensi
keperawatan yang
18 berkaitan dengan : Ibadah
(pendampingan pasien
menjelang ajal sampai MR
meninggal)

VOL

Melakukan intervensi
keperawatan yang
 Melakukan intervensi
keperawatan yang
19 berkaitan dengan :
Rekreasi (menciptakan MR
suasan lingkungan yang
tenang dan aman)

Melakukan Intervensi VOL

keperawatan khusus /
spesifik :
1. Manajemen
Nyeri, MR
20

VOL
2. Perawatan luka
MR

Intervensi keperawatan VOL

gawat darurat / kritikal :
21 1.
Evakuasi, MR
2.
RJP

Intervensi keperawatan VOL

yang terkait
PERAWATAN :
22 1. Pre-
operasi MR
2. Post-
operasi

VOL

Melakukan dokumentasi
23 proses keperawatan pada
tahap : tindakan MR
keperawatan

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN
Melakukan perencanaan
pengelolaan keperawatan

C KEGIATAN
TAMBAHAN VOL

3
3

PARAF KEPALA RUANGAN

Catatan : Makassar, ......................................

Jika ada kegiatan / tindakan yang tidak atau belum Kepala Ruangan
tercantum didalam butir kegiatan keterampilan,
maka silahkan tambahkan dikolom kegiatan tambahan ......................................................
 LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT
(LOG BOOK)
Nama : ...................
NIP : ...................................
Pangkat/Gol/Ruang : ...................................
Jabatan/PK : ...................................
Unit Kerja : .............................
TAHUN : 2018

BUTIR KEGIATAN /
NO DEFINISI OPERASIONAL DOKUMEN UNIT TERKAIT
UNIT KOMPETENSI

Melakukan pengumpulan data pada klien

dalam bentuk : Anamnesis, riwayat
Melakukan pengkajian Form Pengkajian awal Polik, IGD, Rawat
1 kesehatan, pemeriksaan fisik head to
keperawatan dasar pada individu; pasien Inap
toe,masalah keperawatan pasien sesuai
format assesmen Awal

a. Menfasilitasi peggunakan alat-alat

Melakukan implementasi
pengaman pasien berupa : Screen, rostul,
keperawatan : memfasilitasi
pengaman tempat tidur sesuai dengan
penggunaan alat-alat Polik, rawat inap,
2 kebutuhan klien, Dan.. Form Risiko jatuh
pengamanan/perlindungan fisik ICU, IGD, OK
b. Melakukan perlindungan fisik untuk
pada pasien untuk mencegah
mencegah infeksi silang berupa : APD, hand
riisiko jatuh
hygyene

Memantau perkembangan pasien Melakukan observasi kondisi pasien setiap

sesuai dengan kondisinya setiap hari sesuai kondisi, dengan cara Rawat inap, ICU,
3 Form CPPT
hari (melakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan fisik, mengamati keadaan IGD
mengamati keadaan pasien) pasein untuk penanganan tindak lanjut

Memberikan asuhan keperawatan pada

Melakukan intervensi keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan
Form Implementasi dan Rawat inap, ICU,
4 dalam pemenuhan kebutuhan dasar oksigen dengan kasus sederhana, sehingga
CPPT IGD
manusia : oksigenasi sederhana pemberian oksigen hanya dengan nasal dan
sungkup sederhana.

Memberikan asuhan keperawatan pada

Melakukan intervensi keperawatan pasien dengan gangguan pemenuhan
Form Implementasi dan
5 dalam pemenuhan kebutuhan dasar oksigen dengan kasus kompleks, sehingga ICU, IGD
CPPT
manusia : oksigenasi Kompleks pemberian oksigen kompleks dengan
menggunakan RM dan NRM

Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada

Melakukan intervensi keperawatan pasien dengan gangguan keseimbangan
Form Implementasi, CPPT, Rawat inap, ICU,
6 dalam pemenuhan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit menghindarai terjadinya
lembar pemberian cairan IGD
manusia : cairan elektrolit dehidrasi, gangguan elektrolit diberikan
melalui parentral

Melakukan intervensi keperawatan

Memberikan makan dan minum melalui oral
dalam pemenuhan kebutuhan dasar
kepada klien yang tidak mampu makan Form Implementasi dan
7 manusia : Nutrisi (memberi makan IGD, Anak,
secara mandiri, serta mampu melakukan CPPT
pasien), serta mengukur
penilaian antropometri
antorpometri

Melakukan intervensi keperawatan Memberikan makan dalam bentuk cair dan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar minum secara Enteral melalui NGT kepada Form Implementasi dan Rawat inap, ICU,
8
manusia : Nutrisi (memberikan klien yang tidak mampu makan secara CPPT IGD
nutrisi Enteral normal,

Melakukan intervensi keperawatan Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada

dalam pemenuhan kebutuhan dasar pasien yang berkaitan dengan eliminasi
Form Implementasi dan Rawat inap, ICU,
10 manusia : Eliminasi (pasilitasi BAK : menghitung keseimbangan cairan/out
CPPT IGD
pasien eliminasi, menghitung put urine. Dan eliminasi BAB : membantu
keseimbangan cairan elektrolit defekasi.

Melakukan intervensi keperawatan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar
11
manusia : Eliminasi (Bladder
Training
Penatalaksanaan tindakan keperawatan pada
Form Implementasi dan
pasien yang berkaitan dengan eliminasi Rawat inap, ICU,
CPPT
BAK : Bladder Training
 Melakukan intervensi keperawatan Mobilisasi merupakan kemampuan
dalam pemenuhan kebutuhan dasar seseorang untuk bergerak bebas, mudah,
manusia : mobilisasi dan rasa teratur, mempunyai tujuan memenuhi Form Implementasi dan Rawat inap, ICU,
12
nyaman (Mobilisasi posisi pasien, kebutuhan hidup sehat, dan penting untuk CPPT, Form Nyeri IGD
mempertahankan posisi anatomis kemandirian. Dan tindakan keperawatan
pasien) yang terkait dengan nyaman nyeri

Melakukan intervensi keperawatan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar
manusia : mobilisasi dan rasa Intervensi keperawatan yang terkait dengan :
nyaman (Mengatur posisi pasien 1. Mengatur posisi
Form Implementasi dan Rawat inap, ICU,
13 sesuai dengan rencana tindakan pasien pembedahan 2.
CPPT, Form Nyeri IGD, OK
pembedahan, dan mengatur posisi Mengatur posisi netral kepala/leher/tulang
netral kepala/leher/tulang spinal untuk mengurangi gangguan neurologi
untuk mengurangi gangguan
neurologis)

Melakukan intervensi keperawatan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar
manusia : Istirahat dan tidur
14
(menciptakan lingkungan yang
mendukung istirahat, menfasilitasi
kebiasaan tidur pasien)
Intervensi keperawatan yang terkait 1.
Menciptakan lingkungan yng mendukung
Form Implementasi dan Rawat inap, ICU,
istirahat pasien (ruangan yang tenang,
CPPT IGD
nyaman) 2.Menfasilitasi kebiasaan tidur
pasien

Melakukan intervensi keperawatan

dalam pemenuhan kebutuhan dasar memandikan pasien dengan tingkat
manusia : kebersihan diri ketergantungan parsial-total serta
Form Implementasi dan Rawat inap, ICU,
15 (penggunaan pakaian, memfasilitasi kebutuhan mandi, oral hygiene,
CPPT IGD
pemeliharaan diri sendiri, berpakaian bagi pasien dengan
memandikan pasien, ketergantungan minimal
membersihkan mulut pasien)

Melakukan tindakan keperawatan dalam

Melakukan intervensi keperawatan
pengaturan suhu tubuh (kompres
dalam pemenuhan kebutuhan dasar
hangat/dingin) pada pasien yang mengalami Rawat inap, ICU,
16 manusia : Pengaturan suhu tubuh √
peningkatan suhu tubuh. Serta memasang IGD
(kompres hangat atau dingin,
warming blanket (pada pasien yang
memasang warming blanket)
mengalami hipotermia)

Melakukan intervensi keperawatan Komunikasi terapeutik meliputi : Fase pre-

Rawat inap, ICU,
18 yang berkaitan dengan : interaksi, Fase perkenalan, Fase Form Edukasi
IGD
komunikasi terapeutik Kerja, . Fase Terminasi

Melakukan intervensi keperawatan

yang berkaitan dengan : Rekreasi
20
(menciptakan suasan lingkungan
yang tenang dan aman)
Menciptakan lingkungan ruangan yang
Rawat inap, ICU,
tenang dan aman yang dapat mendukung Form Edukasi
IGD
proses penyembuhan pasien

Melakukan tindakan keperawatan Intervensi keperawatan khusus / spesifik

21 yang khusus / spesifik : Manajemen Manajemen Nyeri mis relaksasi nafas dalam, Form assesmen nyeri
Nyeri

Melakukan tindakan keperawatan

Intervensi keperawatan khusus / spesifik Rawat inap bedah,
22 yang khusus / spesifik : Perawatan CPPT
Perawatan luka IGD, Polli bedah
luka

Melakukan tindakan keperawatan

Intervensi keperawatan gawat darurat / Form Implementasi dan
23 pada kondisi gawat darurat / IGD, ICU
kritikal : Evakuasi, RJP CPPT
kritikal / bencana

Intervensi keperawatan yang terkait pada

Melakukan tindakan keperawatan
tahap : 1. Pre-operasi Form Implementasi dan
24 yang pasien dengan intervensi OK
2. Post- CPPT
pembedahan dengan risiko rendah
operasi

Melakukan dokumentasi proses

melakukan dokumentasi pelaksanaan
25 keperawatan pada tahap Form Pengkajian
pengkajian keperawatan pada pasien
pengkajian keperawatan

Melakukan dokumentasi proses

Melaksanakan dokumentasi diagnosis
26 keperawatan pada tahap diagnosis Form Diagnosis
keperawatan
keperawatan
 Dokumentasi Pelaksanaan
Melakukan dokumentasi
melakukan dokumentasi pelaksanaan Tindakan Keperawatan
27 pelaksanaan tindakan
tindakan keperawatan pada pasien (Form Implementasi/
keperawatan
lembar integrasi)

keseluruhan proses pemikiran dan penentuan

secara matang apa yang akan dikerjakan,
RUK Harian, bulanan,
Menyusun rencana kegiatan bagaimana dan dimana kegiatan itu
28 semester dan tahunan
individu perawat dilakukan sesuai prioritas dalam rangka
(Form SKP)
meningkatkan profesionalisme dalam
pelayanan keperawatan
 Perawat Perawat Perawat
Terampil Mahir Penyelia
Gol II/c dan Gol III/a dan Gol III/c dan
IId III/b III/d

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √
√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

√
√ √ √

√ √ √

Nama : ..................................
NIP : ...................................
Pangkat/Gol/Ruang : Penata / III a / Penata Muda III b / Penata Muda Tk I III c / Penata Tk I III d / Pembina IV a (Lingkari sesuai pangkat)
Jabatan/PK : Perawat Ahli Pertama / Muda / Madya (Lingkari sesuai jabatan fungsional)
Unit Kerja : ..............................................
TAHUN : 2018
NO BUTIR KEGIATAN
UNIT KOMPETENSI
A ASUHAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian
1 keperawatan lanjutan pada
individu;
Memberikan konsultasi data
2 pengkajian keperawatan
dasar/lanjut;
Merumuskan diagnosa
3
keperawatan pada individu;
Merumuskan tujuan keperawatan
pada individu dalam rangka
4 menyusun intervensi keperawatan secara
menyusun rencana tindakan
keperawatan;
Melakukan implementasi
5 keperawatan, dalam bentuk :
Upaya Promotif :
Melakukan implementasi
6 keperawatan dalam : bentuk
Preventif
Melakukan implementasi
keperawatan (akut dan kronik)
7 dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia ;
Eliminasi
keperawatan (akut dan kronik)
8 dalam rangka pemenuhan
kebutuhan dasar manusia ;
Melakukan implementasi
9 keperawatan yang berkaitan
dengan komunikasi terapeutik
Melakukan intervensi
keperawatan yang berkaitan
10 dengan : Ibadah (pendampingan
pasien menjelang ajal sampai
meninggal)
Melakukan intervensi
keperawatan yang berkaitan
11 dengan : Rekreasi (menciptakan tenang dan aman yang dapat mendukung Form edukasi
suasan lingkungan yang tenang proses penyembuhan pasien
dan aman)
LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT
( LOG BOOK )
DEFINISI OPERASIONAL DOKUMEN UNIT TERKAIT
Melakukan pengumpulan data lanjutan
pada klien dalam bentuk : Anamnesis,
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik head Form Pengkajian awal Polik, rawat inap,
to toe, Assesmen nyeri, risiko jatuh, pasien ICU, IGD, OK
pengkajian edukasi, masalah keperawatan
pasien sesuai format assesmen Awal
Mengklarifikasi atau memeriksa
Form Pengkajian awal Rawat inap, ICU,
kebenaran dari hasil pengkajian dasar
pasien IGD, OK
maupun lanjut sesuai kondisi pasien
Menetapkan diagnosa keperawatan
aktual/risiko beserta etiologinya Form Pengkajian awal Polik, rawat inap,
berdasarkan hasil pengkajian sesuai pasien ICU, IGD, OK
kondisi pasien
Menetapkan tujuan keperawatan pada
individu beserta kriteria hasil dalam rangka
Form rencana Rawat inap, ICU,
keperawatan IGD
mandiri, kolaborasi dan pendidikan
kesehatan
Form implementasi, Rawat inap, ICU,
Stimulasi tumbuh kembang
CPPT dan edukasi IGD
Form implementasi, Rawat inap, ICU,
Adaptasi dalam Hospitalisasi
CPPT dan edukasi IGD
Melakukan pendidikan kesehatan pada Form implementasi, Rawat inap, ICU,
individu / pasien CPPT dan edukasi IGD, OK
Form implementasi, Rawat inap, ICU,
Manajemen Inkontinensia urine dan faecal
CPPT IGD
Melakukan upaya yang membuat pasien Form implementasi,
Rawat inap, ICU
tidur CPPT dan edukasi
Komunikasi terapeutik meliputi :
1. Fase pre-interaksi, 2.
Form implementasi, Polik, Rawat inap,
Fase perkenalan, 3.
CPPT dan edukasi ICU, IGD, OK
Fase Kerja, 4.
Fase Terminasi
Memberikan motivasi pasien dalam
melakukan ibadah sesuai agama dan Rawat inap, ICU,
Form edukasi
kepercayaan, berupa pendampingan IGD
menjelang ajal sampai meninggal
Menciptakan lingkungan ruangan yang
Rawat inap, ICU,
IGD
Melakukan pemantauan Hemodinamik Form implementasi,dan Rawat inap, ICU,
secara invasif CPPT IGD
Mengambil sampel darah melalui perifer / Form implementasi,dan Rawat inap, ICU,
arteri / CVP CPPT IGD

Melakukan implementasi
12
keperawatan khusus :
Melakukan Implementasi
keperawatan pada pasien
13
dengan risiko rendah (bedah
minor) pada tahap Intra Operasi
Melakukan evaluasi
14
keperawatan
Melakukan dokumentasi proses
15 Tindakan keperawatan
keperawatan
Melakukan kegiatan peningkatan
16 mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan
B PENGELOLA KEPERAWATAN
Melakukan perencanaan
1
pelayanan keperawatan
Melakukan pengorganisasian
2
pelayanan keperawatan
Melakukan fungsi ketenagaan
3 Melakukan penilaian kinerja perawat
perawat
Melakukan fungsi
4 pengarahan dalam pelaksanaan
pelayanan keperawatan'
Kepala ruangan
...............................
Form implementasi,dan Rawat inap, ICU,
Merawat pasien dengan WSD
CPPT IGD, OK
Form implementasi,dan Rawat inap, ICU,
Memberikan obat-obat elektrolit
CPPT IGD
Form implementasi,dan Rawat inap, ICU,
Memantau pemberian elektrolit
CPPT IGD
Form implementasi,dan Rawat inap, ICU,
Melakukan resusitasi bayi baru lahir
CPPT IGD
Melakukan perawatan bayi asfiksia / Form implementasi,dan Rawat inap, ICU,
BBLR/kelainan kongenital CPPT IGD
Form implementasi,dan
Melakukan tata kelola pasien Kemoterapi Rawat inap
CPPT
Melakukan perawatan luka Kronik atau Form implementasi,dan Rawat inap, Unit
luka kanker CPPT Luka
Memberikan konsultasi dalam pemberian Form implementasi,dan Rawat inap, ICU,
askep khusus / bermasalah CPPT IGD
Melakukan peran sebagai :
Form implementasi,
1. Perawat instrumen, 2. OK
CPPT
Perawat Sirkuler,
Form Implementasi,
Evaluasi tindakan keperawatan individu Ranap, ICU
CPPT
Membuat ringkasan pasien pulang Form resume medis Ranap, ICU
Form Dischard
Membuat disharge Planning Ranap, ICU
Planning
Form implementasi,
Ranap, ICU
CPPT
Melakukan evidence based Practice
Melakukan studi kasus keperawatan
Melaksanakan survei pelayanan
keperawatan
Menyusun rencana program tahunan unit
ruang rawat Usulan Ruangan seluruh unit
Menyusun rencana kegiatan individu
Mengorganisasi kegiatan pelayanan
keperawatan
Melakukan sistem / metode pemberian
asuhan keperawatan
Menyusun uraian tugas sesuai area praktik
Melakukan orientasi perawat dan
mahasiswa
Melakukan kredensial perawat
Melakukan preseptorship
Melakukan supervisi klinik
Berperan sebagai ketua Tim
Melakukan koordinasi tehnis pelayanan
keperawatan
Perawat ybs
...............................
LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT
( LOG BOOK )
KHUSUS DI POLIKLINIK

Nama : .............................
NIP : .............................
Pangkat/Gol/Ruang : ..............................
Jabatan/PK : ..............................
Unit Kerja : ..............................

RUMAH SAKIT DR. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

TAHUN 2018
 LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT
RUMAH SAKIT Dr. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR
Nama : .......................................................
NIP : ....................................................... Unit Kerja : .......................................
Pangkat/Gol/Ruang : Penata / III a / Penata Muda III b / Penata Muda Tk I III c / Penata Tk I III d / Pembina IV a (Lingkari sesuai pangkat) Bulan / Tahun : .......................................
Jabatan/PK : Perawat Ahli Pertama / Muda / Madya (Lingkari sesuai jabatan fungsional)

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO KOMPETENSI TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
A ASUHAN KEPERAWATAN SHIPP
VOL

Melakukan
pengumpulan data
lanjutan pada klien
dalam bentuk :
Anamnesis, riwayat
1 kesehatan, pemeriksaan
fisik head to toe, MR
Assesmen nyeri, risiko
jatuh, edukasi, masalah
keperawatan pasien
sesuai format assesmen
Awal

VOL
Mengklarifikasi atau
memeriksa kebenaran
2 dari hasil pengkajian
dasar maupun lanjut MR
sesuai kondisi pasien

Menetapkan diagnosa
keperawatan
3 aktual/risiko beserta MR
etiologinya berdasarkan
hasil pengkajian sesuai
kondisi pasien

VOL
Menetapkan tujuan
keperawatan pada
individu beserta kriteria
4 hasil dalam rangka
menyusun intervensi
keperawatan secara MR
mandiri, kolaborasi dan
pendidikan kesehatan

Adaptasi dalam VOL

5
Hospitalisasi MR

Melakukan pendidikan VOL

6 kesehatan pada individu /
pasien
 Melakukan pendidikan
6 kesehatan pada individu /
pasien MR

VOL
7 Manajemen Inkontinensia
urine dan faecal MR

VOL
8 Melakukan upaya yang
membuat pasien tidur MR

Komunikasi terapeutik
meliputi : VOL
1. Fase pre-
9 interaksi,
2. Fase perkenalan,
MR
3. Fase Kerja,
4.
Fase Terminasi
VOL
Memberikan motivasi
pasien dalam melakukan
ibadah sesuai agama
10 dan kepercayaan, berupa
pendampingan MR
menjelang ajal sampai
meninggal

VOL
Menciptakan lingkungan
ruangan yang tenang dan
11 aman yang dapat
mendukung proses MR
penyembuhan pasien

VOL
Melakukan pemantauan
Hemodinamik secara
invasif MR

12
VOL
Merawat pasien dengan
WSD MR

VOL
Memberikan obat-obat
elektrolit MR

VOL
Memantau pemberian
Cairan / elektrolit MR

VOL
Melakukan resusitasi
bayi baru lahir MR
 Melakukan perawatan VOL
bayi asfiksia /
BBLR/kelainan MR
kongenital

Melakukan tata kelola VOL

pasien Kemoterapi MR

VOL
Melakukan perawatan
luka Kronik atau luka
kanker MR

VOL
Memberikan konsultasi
dalam pemberian askep
khusus / bermasalah MR

VOL
Melakukan peran
13 sebagai : 1.
Perawat instrumen, MR
2. Perawat Sirkuler,

VOL
Evaluasi tindakan
keperawatan individu MR
14

Melengkapi RM pasien VOL

pulang MR

Membuat disharge VOL

Planning MR

VOL
15 Dokumentasi Tindakan
keperawatan MR

VOL
Berperan dalam mengisi
16 laporan mutu, pasien
safety dan HAIs MR

B PENGELOLA
KEPERAWATAN Bukti Fisik kategori Pengelola Keperawatan : disiapkan dalam bentuk dokumen
Menyusun rencana
program tahunan unit
1 ruang rawat
Menyusun rencana
kegiatan individu

Mengorganisasi kegiatan
pelayanan keperawatan

Melakukan sistem /
2 metode pemberian
asuhan keperawatan
2

Menyusun uraian tugas

sesuai area praktik

Melakukan orientasi
perawat dan mahasiswa

Melakukan kredensial
3 perawat
Melakukan penilaian
kinerja perawat

Melakukan preseptorship

Melakukan supervisi
klinik
Berperan sebagai ketua
4 Tim
Melakukan koordinasi
tehnis pelayanan
keperawatan

KEGIATAN
C TAMBAHAN
VOL

1 Memberikan injeksi Intra MR

vena

VOL

2 Pasang infus
MR

VOL

3 Transfusi darah
MR

VOL
4 Melakukan
perekaman EKG MR

VOL

5 Melakukan Aff infus

MR

VOL
6
MR
PARAF KEPALA RUANGAN

Jika ada kegiatan / tindakan yang tidak atau belum Makassar, ......................................
tercantum didalam butir kegiatan keterampilan,
maka silahkan tambahkan dikolom kegiatan tambahan Kepala Ruangan

......................................................
 LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT
( LOG BOOK )

Nama : ...................
NIP : ...................................
Pangkat/Gol/Ruang :
Jabatan/PK : Infection Prevention Controlin Ners (IPCN)
Unit Kerja : PPI
Hari/Tanggal : Selasa, 2 Januari 2018
Shift : Dinas Pagi

NO BUTIR KEGIATAN
DEFINISI OPERASIONAL DOKUMEN UNIT TERKAIT
UNIT KOMPETENSI

A PENGELOLA KEPERAWATAN

Menyusun rencana program

1 Melakukan perencanaan PPI tahunan PPI dalam kurung Program PPI
waktu 1 tahun

Memberikan materi PPI

Melakukan fungsi edukasi
2 kepada petugas / mahasiswa / Daftar hadir peserta
tentang PPI
pengunjung dan pasien

Melakukan fungsi pengarahan Melakukan koordinasi tehnis

dalam pelaksanaan pelayanan pelayanan keperawatan yang
3 Berita acara /absen
keperawatan yang berhubungan terkait dengan PPI disemua
dengan PPI unit terkait

B TUGAS & FUNGSI IPCN

Melakukan kunjungan kepada

pasien yang berisiko di ruangan
Melakukan kunjungan setiap
setiap hari untuk
hari keruangan untuk :
1 mengidentifikasi kejadian infeksi Format Identifikasi
Mengidentifikasi kejadian
pada pasien di baik rumah sakit
infeksi pada pasien
dan fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya.

Memonitor pelaksanaaan
Melakukan monitoring
program PPI, kepatuhan
pelaksanaan : 1.
2 penerapan SPO dan Format monitoring
Program PPI, 2.
memberikan saran perbaikan
Kepatuhan penerapan SPO
bila diperlukan

Melaksanakan surveilans infeksi

Melaksanakan : Surveilans
3 dan melaporkan kepada Ketua Format surveilans
infeksi
Komite PPI

Memantau petugas kesehatan Melakukan pemantauan

yang terpajan bahan infeksius / petugas kesehatan : 1.
4 tertusuk bahan tajam bekas Terpajan bahan infeksius, Format pemantauan
pakai untuk mencegah 2. Tertusuk
penularan infeksi. bahan tajam bekas pakai
 Melakukan diseminasi prosedur Melakukan desiminasi : 1.
kewaspadaan isolasi dan Prosedur kewaspadaan
memberikan konsultasi tentang isolasi, 2.
5 Dokumen
PPI yang diperlukan pada kasus Memberikan konsultais
tertentu yang terjadi di tentang PPI pada kasus
fasyankes. tertentu

Melakukan audit PPI di seluruh

6 wilayah fasyankes dengan Melakukan Audit PPI Form Daftar tilik PPI
menggunakan daftar tilik.

Memonitor pelaksanaan
Memonitor pelaksanaan
pedoman penggunaan
7 antibiotika bersama Komite/Tim
pedoman penggunaan Dokumen
Antibiotik
PPRA.

Mendesain,melaksanakan, Mendesain,melaksanakan,
memonitor, mengevaluasi dan memonitor, mengevaluasi dan
melaporkan surveilans infeksi melaporkan surveilans infeksi Laporan monitoring
8 yang terjadi di fasilitas pelayanan yang terjadi di fasilitas
kesehatan bersama Komite / Tim pelayanan kesehatan
PPI bersama Komite / Tim PPI

Memberikan motivasi kepada

Memberikan motivasi kepatuhan
9 pelaksanaan program PPI.
petugas kepatuhan Dokumentasi
pelaksanaan PPI

Memberikan saran desain Memberikan saran /

10 ruangan rumah sakit agar sesuai pertimbangan desain ruangan Dokumen
dengan prinsip PPI. RS agar sesuai prinsip PPI

Meningkatkan kesadaran pasien Meningkatkan kesadaran

11 dan pengunjung rumah sakit pasien dan pengunjung rumah Form Edukasi
tentang PPI. sakit tentang PPI.

Memprakarsai penyuluhan bagi

Melakukan penyuluhan bagi
petugas kesehatan, pasien,
petugas kesehatan, pasien,
keluarga dan pengunjung
keluarga dan pengunjung
12 tentang topik infeksi yang
tentang topik infeksi yang
Daftar hadir peserta
sedang berkembang (New-
sedang berkembang (New-
emerging dan re-emerging) atau
emerging dan re-emerging)
infeksi dengan insiden tinggi.

Sebagai coordinator antar

departemen/unit dalam Melakukan deteksi, mencegah
13 mendeteksi, mencegah dan dan mengendalikan infeksi Dokumen
mengendalikan infeksi dirumah dirumah sakit
sakit.

Memonitoring dan evaluasi Melakukan : monitoring dan

14 peralatan medis single use yang evaluasi peralatan medis Laporan monitoring
di re –use. single use yang di re –use.

KOMITE PPI IPCN

........................................ ..........................
 LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT
RUMAH SAKIT Dr. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Nama :
NIP : Unit Kerja : INFECTION PREVENTION CONTROL NURSE (IPCN)
Pangkat/Gol/Ruang : Bulan / Tahu : ............................
Jabatan/PK :

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO KOMPETENSI JUMLAH
TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
A PENGELOLA KEPERAWATAN
VOL

1 Menyusun rencana program

tahunan PPI SSRN

Memberikan materi PPI VOL

2 kepada petugas /
mahasiswa / pengunjung SSRN
dan pasien

VOL
Melakukan koordinasi tehnis
3 pelayanan keperawatan yg
berhubungan dengan PPI
SSRN
disemua unit terkait

B TUGAS & FUNGSI IPCN VOL

Melakukan kunjungan setiap

hari keruangan untuk : SSRN
1
Mengidentifikasi kejadian
infeksi pada pasien

VOL
Melakukan monitoring
pelaksanaan :
2 1.
Program PPI, SSRN
2. Kepatuhan
penerapan SPO

VOL
3 Melaksanakan : Surveilans
infeksi
SSRN

Melakukan pemantauan
VOL
petugas kesehatan :
4 1.
Terpajan bahan infeksius,
2. Tertusuk SSRN
bahan tajam bekas pakai

Melakukan desiminasi : VOL

1. Prosedur
kewaspadaan isolasi,
5 2.
Memberikan konsultais
tentang PPI pada kasus
tertentu
 Melakukan desiminasi :
1. Prosedur
kewaspadaan isolasi,
5 2.
Memberikan konsultais SSRN
tentang PPI pada kasus
tertentu

VOL
6 Melakukan Audit PPI
SSRN

VOL
Memonitor pelaksanaan
7 pedoman penggunaan
Antibiotik SSRN

VOL
Mendesain,melaksanakan,
memonitor, mengevaluasi
dan melaporkan surveilans
8 infeksi yang terjadi di
fasilitas pelayanan SSRN
kesehatan bersama Komite
PPI

VOL
Memberikan motivasi
9 kepada petugas kepatuhan
pelaksanaan PPI SSRN

Memberikan saran / VOL

10 pertimbangan desain
ruangan RS agar sesuai
SSRN
prinsip PPI

VOL
Meningkatkan kesadaran
11 pasien dan pengunjung
rumah sakit tentang PPI. SSRN

VOL

Melakukan penyuluhan bagi

petugas kesehatan, pasien,
12 keluarga dan pengunjung
tentang topik infeksi yang SSRN
sedang berkembang (New-
emerging dan re-emerging)

VOL
Melakukan deteksi,
13 mencegah dan
mengendalikan infeksi SSRN
dirumah sakit

VOL
Melakukan : monitoring dan
14 evaluasi peralatan medis
single use yang di re –use.
C KEGIATAN TAMBAHAN

Makassar, ..................................
IPCD IPCN

.................................. ...........................................
 LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJ
RUMAH SAKIT Dr. TADJUDDIN CHALID M
Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pangkat/Gol/Ruang : Penata / III a / Penata Muda III b / Penata Muda Tk I III c / Penata Tk I III d / Pembina IV a (Lingkari sesuai p
Jabatan/PK : Perawat Ahli Pertama / Muda / Madya (Lingkari sesuai jabatan fungsional)

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
A ASUHAN KEPERAWATAN VOL

1 Melakukan pengkajian keperawatan

pada individu (pasien baru)

Melakukan validasi data hasil

2 pengkajian keperawatan pada individu
(pasien berulang)

3 Merumuskan diagnosa keperawatan

pada individu;

Melakukan implementasi keperawatan

4 yang berkaitan dengan komunikasi
terapeutik

5 Melakukan tehnik Manajemen nyeri

6 Melakukan perawatan luka Post Operasi

Mata

7 Memberikan pengobatan tetes mata

Memberikan pengobatan topikal pada

kulit

Melakukan perawatan luka : Post

Operasi, Kronik atau luka kanker
9

Melakukan Aff Hecting luka post operasi

Berperan dalam tindakan irigasi telinga

10

Berperan dalam tindakan pemasangan

Tampon telinga
Menciptakan lingkungan ruangan
yang tenang dan aman yang dapat VOL
11
mendukung proses penyembuhan MR
pasien
Melakukan pemantauan VOL
Hemodinamik secara invasif MR
12
VOL
Merawat pasien dengan WSD
MR

VOL
Memberikan obat-obat elektrolit
MR

Memantau pemberian Cairan / VOL

elektrolit MR

Melakukan resusitasi bayi baru VOL

lahir
 Melakukan resusitasi bayi baru
lahir MR

Melakukan perawatan bayi VOL

asfiksia / BBLR/kelainan kongenital MR

Melakukan tata kelola pasien VOL

Kemoterapi MR

Melakukan perawatan luka Kronik VOL

atau luka kanker MR
Memberikan konsultasi dalam VOL
pemberian askep khusus /
bermasalah MR
Melakukan peran sebagai : VOL
13 1. Perawat instrumen,
2. Perawat Sirkuler, MR

Evaluasi tindakan keperawatan VOL

individu MR
14
VOL
Melengkapi RM pasien pulang
MR

VOL
Membuat disharge Planning
MR

Dokumentasi Tindakan VOL

15
keperawatan MR

Berperan dalam mengisi laporan VOL

16
mutu, pasien safety dan HAIs MR
B PENGELOLA KEPERAWATAN Bukti Fisik kategori Pengelola Keperawatan : disiapkan dalam bentuk dokumen
Menyusun rencana program
tahunan unit ruang rawat
1
Menyusun rencana kegiatan
individu
Mengorganisasi kegiatan
pelayanan keperawatan

2 Melakukan sistem / metode

pemberian asuhan keperawatan

Menyusun uraian tugas sesuai area

praktik
Melakukan orientasi perawat dan
mahasiswa
Melakukan kredensial perawat
3
Melakukan penilaian kinerja
perawat
Melakukan preseptorship
Melakukan supervisi klinik

4 Berperan sebagai ketua Tim

Melakukan koordinasi tehnis
pelayanan keperawatan
C KEGIATAN TAMBAHAN

3
4

PARAF KEPALA RUANGAN

Jika ada kegiatan / tindakan yang tidak atau belum

tercantum didalam butir kegiatan keterampilan,
maka silahkan tambahkan dikolom kegiatan tambahan
 HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT
r. TADJUDDIN CHALID MAKASSAR

Unit Kerja : .......................................

/ Pembina IV a (Lingkari sesuai pangkat) Bulan / Tahun : .......................................

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUMLAH
Makassar, ......................................

Kepala Ruangan

......................................................
 LEMBAR CATATAN HARIAN PRESTASI KERJA PERAWAT
( LOG BOOK ) KHUSUS DI POLIKLINIK

Nama : ..................................
NIP : ...................................
Pangkat/Gol/Ruang : Penata / III a / Penata Muda III b / Penata Muda Tk I III c / Penata Tk I III d / Pembina IV a
Jabatan/PK : Perawat Ahli Pertama / Muda / Madya (Lingkari sesuai jabatan fungsional)
Unit Kerja : ..............................................
TAHUN : 2018

NO BUTIR KEGIATAN
DEFINISI OPERASIONAL DOKUMEN UNIT TERKAIT
UNIT KOMPETENSI
A ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian awal pada KLIEN

BARU dalam bentuk :
Melakukan pengkajian
Anamnesis, riwayat Form Pengkajian awal
1 keperawatan pada individu semua poliklinik
kesehatan, Assesmen nyeri, pasien
(pasien baru)
risiko jatuh, sesuai format
assesmen Awal klien

Mengklarifikasi atau
Melakukan validasi data hasil memeriksa kembali
Form Pengkajian awal
2 pengkajian keperawatan pada kebenaran dari hasil semua poliklinik
pasien
individu (pasien berulang) pengkajian dasar maupun
lanjut sesuai kondisi pasien

Menetapkan diagnosa
keperawatan aktual/risiko
Merumuskan diagnosa Form Pengkajian awal
3 beserta etiologinya semua poliklinik
keperawatan pada individu; pasien
berdasarkan hasil pengkajian
sesuai kondisi pasien

Melakukan implementasi
Melakukan pendidikan
keperawatan dalam : bentuk Form implementasi,
4 kesehatan pada individu / semua poliklinik
Pendidikan kesehatan tentang CPPT dan edukasi
pasien
penyakitnya
Komunikasi terapeutik meliputi
: 1. Fase pre-
Melakukan implementasi interaksi,
Form implementasi,
5 keperawatan yang berkaitan 2. Fase perkenalan, semua poliklinik
CPPT dan edukasi
dengan komunikasi terapeutik 3. Fase Kerja,
4. Fase
Terminasi
Melakukan tehnik Manajemen
Form CPPT semua poliklinik
nyeri
Melakukan perawatan luka
Form CPPT Polik Mata
Post Operasi Mata
Memberikan pengobatan tetes
Form CPPT Polik Mata
mata

Melakukan Prevention Of
Form CPPT Polik Kul-Kel
Disability (POD) pasien Kusta

Memberikan pengobatan
Form CPPT Polik Kul-Kel
topikal pada kulit

12
Melakukan implementasi
keperawatan khusus :
 Melakukan perawatan luka :
Post Operasi, Kronik atau luka Format CPPT Polik Bedah
kanker
Melakukan Aff Hecting luka
Form CPPT Polik Bedah
post operasi
12 Berperan dalam tindakan
Melakukan implementasi Form CPPT Polik THT
irigasi telinga
keperawatan khusus :
Berperan dalam tindakan
Form CPPT Polik THT
pemasangan Tampon telinga

Melakukan penilaian tumbuh

Form CPPT Polik Anak
kembang anak
Memberikan imunisasi Form CPPT Polik Anak
Form CPPT Polik Saraf
Form CPPT Polik Saraf
Form CPPT Polik Interna
Form CPPT Polik Interna
Berperan dalam pemberian
pengobatan spesifik (mislanya Form CPPT Polik Paru
OAT)
Melakukan nebuliser Form CPPT Polik Paru
Melakukan evaluasi Membuat ringkasan resume Form resume medis
14 Semua Polik
keperawatan pasien pulang rawat jalan
Melakukan dokumentasi
15 Tindakan keperawatan Berkas Rekam Medik Semua Polik
pelayanan keperawatan
B PENGELOLA KEPERAWATAN

Melakukan perencanaan yang

Membuat ampra barang /
menunjang pelayanan
1 bahan yang dibutuhkan Usulan Ampar semua poliklinik
keperawatan (tahunan dan atau
dipelayanan poliklinik
bulanan)

Mengatur kelengkapan yang

Melakukan pengorganisasian
2 dibutuhkan pelayanan semua poliklinik
pelayanan keperawatan
dipoliklinik

Melakukan rujukan interen

Melakukan koordinasi pelayanan
3 keperawatan baik antar rawat
jalan maupun rawat Inap
semua poliklinik
antar rawat jalan,
Rujuk Interen
Melengkapi dokumen pasien
rawat Inap di sentral opname
semua poliklinik
sampai transfer di ruang rawat
inap
Jmlh Psn opname

Melengkapi jaminan pasien

rawat jalan ke Case Mix setiap semua poliklinik
Melakukan evaluasi pelayanan hari
4 Jmlah SJP perhari
keperawatan Harian dan Bulanan
Membuat laporan bulanan semua poliklinik
Laporan bulanan

Kepala ruangan Perawat ybs

............................... ...............................