BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Anastesi Spinal
A. Definisi
Anestesi blok subaraknoid atau biasa disebut anestesi spinal adalah tindakan anestesi
dengan memasukan obat analgetik ke dalam ruang subaraknoid di daerah vertebra
lumbalis yang kemudian akan terjadi hambatan rangsang sensoris mulai dari vertebra
thorakal 4.1,3
B. Indikasi
Untuk pembedahan, daerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah (daerah
papila mamae kebawah ). Dengan durasi operasi yang tidak terlalu lama, maksimal 2-3
jam. 1,3
a. Bedah ekstremitas bawah
b. Bedah panggul
c. Tindakan sekitar rektum perineum
d. Bedah obstetrik-ginekologi
e. Bedah urologi
f. Bedah abdomen bawah
g. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan
anestesi umum ringan

C. Kontra indikasi
Kontra indikasi pada teknik anestesi subaraknoid blok terbagi menjadi dua yaitu
kontra indikasi absolut dan relatif.
a. Kontra indikasi absolut : 1,3,5
 Infeksi pada tempat suntikan. : Infeksi pada sekitar tempat suntikan bisa
menyebabkan penyebaran kuman ke dalam rongga subdural.
 Hipovolemia berat karena dehidrasi, perdarahan, muntah ataupun diare. : Karena
pada anestesi spinal bisa memicu terjadinya hipovolemia.
 Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan.
 Tekanan intrakranial meningkat. : dengan memasukkan obat kedalam rongga
subaraknoid, maka bisa makin menambah tinggi tekanan intracranial, dan bisa
menimbulkan komplikasi neurologis
  Fasilitas resusitasi dan obat-obatan yang minim : pada anestesi spinal bisa terjadi
komplikasi seperti blok total, reaksi alergi dan lain-lain, maka harus dipersiapkan
fasilitas dan obat emergensi lainnya
 Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi. : Hal ini dapat
menyebabkan kesalahan seperti misalnya cedera pada medulla spinalis,
keterampilan dokter anestesi sangat penting.
 Pasien menolak.

b. Kontra indikasi relatif : 1,3,5

 Infeksi sistemik : jika terjadi infeksi sistemik, perlu diperhatikan apakah
diperlukan pemberian antibiotic. Perlu dipikirkan kemungkinan penyebaran
infeksi.
 Infeksi sekitar tempat suntikan : bila ada infeksi di sekitar tempat suntikan bisa
dipilih lokasi yang lebih kranial atau lebih kaudal.
 Kelainan neurologis : perlu dinilai kelainan neurologis sebelumnya agar tidak
membingungkan antara efek anestesi dan deficit neurologis yang sudah ada pada
pasien sebelumnya.
 Kelainan psikis
 Bedah lama : Masa kerja obat anestesi local adalah kurang lebih 90-120 menit,
bisa ditambah dengan memberi adjuvant dan durasi bisa bertahan hingga 150
menit.
 Penyakit jantung : perlu dipertimbangkan jika terjadi komplikasi kea rah jantung
akibat efek obat anestesi local.
 Hipovolemia ringan : sesuai prinsip obat anestesi, memantau terjadinya
hipovolemia bisa diatasi dengan pemberian obat-obatan atau cairan
 Nyeri punggung kronik : kemungkinan pasien akan sulit saat diposisikan. Hal ini
berakibat sulitnya proses penusukan dan apabila dilakukan berulang-ulang, dapat
membuat pasien tidak nyaman[1][3]

D. Struktur Anatomi Vertebra

Tulang vertebra terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang torakal, 5
buah tulang lumbal, 5 buah tulang sakral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih tetap
dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sakral dan koksigeus satu sama lain menyatu
membentuk dua tulang yaitu tulang sakum dan koksigeus.1,3
Kolumna vertebralis mempunyai lima fungsi utama, yaitu: (1) menyangga berat
kepala dan dan batang tubuh, (2) melindungi medula spinalis, (3) memungkinkan keluarnya
nervi spinalis dari kanalis spinalis, (4) tempat untuk perlekatan otot-otot, (5) memungkinkan
gerakan kepala dan batang tubuh 1,3
Tulang vertebra secara gradual dari cranial ke caudal akan membesar sampai
mencapai maksimal pada tulang sakrum kemudian mengecil sampai apex dari
tulang  koksigeus. Struktur demikian dikarenakan beban yang harus ditanggung semakin
membesar dari cranial hingga caudalsampai kemudian beban tersebut ditransmisikan menuju
tulang pelvis melalui articulatio sacroilliaca. 1,3
Korpus vertebra selain dihubungkan oleh diskus intervertebralis juga oleh suatu
persendian sinovialis yang memungkinkan fleksibilitas tulang punggung, kendati hanya
memungkinkan pergerakan yang sedikit untuk mempertahankan stabilitas kolumna
vertebralis guna melindungi struktur medula spinalis yang berjalan di dalamnya. Stabilitas
kolumna vertebralis ditentukan oleh bentuk dan kekuatan masing-masing vertebra, diskus
intervertebralis, ligamen dan otot-otot. 1,3

Gambar 1. Kolumna Vertebralis 3

Hal penting yang perlu diperhatikan dalam melakukan anestesi subaraknoid adalah
lokasi medulla spinalis didalam kolumna vertebralis.Medulla spinalis berjalan mulai dari
foramen magnum kebawah hingga menuju ke konus medularis (segmen akhir medulla
spinalis sebelum terpecah menjadi kauda equina).Penting diperhatikan bahwa lokasi konus
medularis bervariasi antara vertebra T12 hingga L1.4
Memperhatikan susunan anatomis dari vertebra, ada beberapa landmark yang lazim
digunakan untuk memperkirakan lokasi penting pada vertebra, diantaranya adalah :
a. Vertebra C7 : Merupakan vertebra servikal dengan penonjolan yang paling terlihat
di daerah leher.
b. Papila Mamae : Lokasi ini kurang lebih berada di sekitar vertebra torakal 3-4
 c. Epigastrium : Lokasi ini kurang lebih berada di sekitar vertebra torakal 5-6
d. Umbilikus : Lokasi ini berada setinggi vertebra torakal 10
e. Krista Iliaka : Lokasi ini berada setinggi kurang lebih vertebra lumbalis 4-51,3,4

Gambar 2. Perjalanan Medulla Spinalis pada Kolumna Vertebralis5

Berikut adalah susunan anatomis pada bagian yang akan dilakukan anestesi spinal.3,5
a. Kutis
b. Subkutis : Ketebalannya berbeda-beda, akan lebih mudah mereba ruang intervertebralis
pada pasien yang memiliki lapisan subkutis yang tipis.
c. Ligamentum Supraspinosum: Ligamen yang menghubungkan ujung procesus spinosus.
d. Ligamentum interspinosum
e. Ligamentum flavum : Ligamentum flavum cukup tebal, sampai sekitar 1 cm. Sebagian
besar terdiri dari jaringan elastis. Ligamen ini berjalan vertikal dari lamina ke lamina.
Ketika jarum berada dalam ligamen ini, akan terasa sensasi mencengkeram dan
 berbeda. Sering kali bisa kita rasakan saat melewati ligamentum dan masuk keruang
epidural.
f. Epidural : Ruang epidural berisi pembuluh darah dan lemak. Jika darah yang keluardari
jarum spinal bukan CSF, kemungkinan vena epidural telah tertusuk. Jarum spinal harus
maju sedikit lebih jauh.
g. Duramater : Sensasi yang sama mungkin akan kita rasakan saat menembus duramater
seperti saat menembus epidural.
h. Subarachnoid : merupakan tempat kita akan menyuntikkan obat anestesi spinal.
Padaruangan ini akan dijumpai likuor sereberospinalis (LCS) pada penusukan.

Gambar 3. Lokasi Penusukan Jarum pada Anestesi Spina3

Pembuluh darah pada daerah tusukan juga perlu diperhatikan, terdapat arteri dan vena
yang lokasinya berada di sekitar tempat tusukan. Terdapat arteri Spinalis posterior yang
memperdarahi 1/3 bagian posterior medulla. Arteri spinalis anterior memperdarahi 2/3 bagian
anterior medulla.Terdapat juga adreti radikularis yang memperdarahi medulla, berjalan di
foramen intervertebralis memperdarahi radiks. Sistem vena yang terdapat di medulla ada 2
yaitu vena medularis anterior dan posterior.3
 Gambar 4. Sistem Vaskular Medula Spinalis5

E. Persiapan anestesi spinal

Persiapan yang diperlukan untuk melakukan anestesi spinal lebih sederhana
dibanding melakukan anestesi umum, namun selama operasi wajib diperhatikan karena
terkadang jika operator menghadapi penyulit dalam operasi dan operasi menjadi lama,
maka sewaktu-waktu prosedur secara darurat dapat diubah menjadi anestesi umum.1,2,3

Persiapan yang dibutuhkan untuk melakukan anestesi spinal adalah:3,5

a. Informed consent :Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan ini (informed
consent) meliputi tindakan anestesi, kemungkinan yang akan terjadi selama operasi
tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.
b. Pemeriksaan fisik :Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi. Perhatikan
juga adanya gangguan anatomis seperti scoliosis atau kifosis,atau pasien terlalu
gemuk sehingga tonjolan processus spinosus tidak teraba.
c. Pemeriksaan laboratorium anjuran: Pemeriksaan laboratorium yang perlu
dilakukan adalah penilaian hematokrit, Hb , masa protrombin(PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah.
 Persiapan yang dibutuhkan setelah persiapan pasien adalah persiapan alat dan obat-
obatan. Peralatan dan obat yang digunakan adalah :

a. Satu set monitor untuk memantau tekanan darah, Pulse oximetri, EKG.
b. Peralatan resusitasi / anestesia umum.
c. Jarum spinal. Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing,quincke
bacock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point whitecare), dipersiapkan
dua ukuran. Dewasa 26G atau 27G
d. Betadine, alkohol untuk antiseptic.
e. Kapas/ kasa steril dan plester.
f. Obat-obatan anestetik lokal.
g. Spuit 3 ml dan 5 ml.
h. Infus set.

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing/quinckebacock), jarum spinal dengan
ujung pinsil (pencil point whitecare)1,3

Gambar 6. Jenis Jarum Spinal3

F. Teknik pelaksanaan Anestesi Spinal3,4,5

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah
ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Dengan persiapan tempat lengkap dengan alat
manajement jalan napas dan resusitasi tersedia. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi
tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan
posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 3,4,5
1. Inspeksi dan palpasi daerah lumbal yang akan ditusuk (dilakukan ketika visite pre-
operatif), sebab bila ada infeksi atau terdapat tanda kemungkinan adanya kesulitan
dalam penusukan, maka pasien tidak perlu dipersiapkan untuk spinal anestesi.
Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri
bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat
pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain
adalah duduk. 3,4,5
2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-
L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau di atasnya berisiko trauma terhadap
medula spinalis. 3,4,5
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol.
Gambar 6. Posisi Duduk lateral decubitus6,7