Bagian Ilmu Anestesiologi, Terapi Intensive dan Reanimasi

Fakultas Kedokteran Universitas Alkhairat

Rumah Sakit Umum Anutapura, Palu
Journal Reading
29 Februari 2020

Manajemen anastesi pada Pasien anorectal malformation

(Sunil Kumar et al Anaesthetic management of a one day old neonate
with multiple congenital anomalies posted for emergency colostomy
Pediatric Anesthesia and Critical Care Journal 2013; 1(2):46-4)

Disusun Oleh :
Riska Marsilina (09 14 777 14 033)

Pembimbing : dr. Sofyan Bulango, Sp.An

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU ANESTESIOLOGI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT PALU
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan

sebagai berikut :

Nama : Riska marsilina

Stambuk : 09 14 777 14 033

Program Studi : Pendidikan Dokter

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Al Khairaat

Judul Jurnal : Manajemen anastesi pada Pasien anorectal malformation

Bagian : Ilmu Anestesiologi, Terapi Intensive dan Reanimasi

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian

Anestesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Al Khairaat

Palu, 29 Februari 2020

Mengetahui,

Pembimbing Dokter Muda

dr. Sofyan Bulango, Sp.An Riska marsilina, S.Ked

2
KEY POINTS
Bayi baru lahir membutuhkan pemantauan konstan dan intervensi segera selama
anestesi. Anomali kongenital multipel menimbulkan masalah lebih lanjut.
Manajemen anestesi bayi baru lahir tergantung pada jenis kedaruratan bedah dan
kondisi bayi baru lahir. Setelah memastikan bahwa pasien telah dipersiapkan secara
memadai, ahli anestesi perlu mengembangkan rencana terperinci yang mencakup
masalah peralatan anestesi dan pemantauan.
Bayi baru lahir yang menjalani operasi darurat menghadirkan beberapa tantangan
bagi ahli anestesi, terutama dalam pengaturan di mana operasi pada bayi baru lahir
tidak dilakukan secara rutin. Masalah menjadi lebih rumit ketika ruang operasi tidak
sepenuhnya dilengkapi untuk menangani bayi yang baru lahir. Bayi baru lahir
membutuhkan pemantauan konstan dan intervensi segera selama anestesi. Anomali
kongenital multipel menimbulkan masalah lebih lanjut. Manajemen anestesi bayi
baru lahir tergantung pada jenis kedaduratan bedah dan kondisi bayi baru lahir.
Pertimbangan untuk menggunakan obat anastesi tergantung pada kematangan
berbagai organ vital. Tujuannya adalah untuk menggunakan dosis obat anestesi yang
dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Kelangsungan hidup pasca operasi
bayi baru lahir telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir karena kemajuan
dalam neonatologi.

PENDAHULUAN
Seorang bayi dilahirkan dengan anomali kongenital multipel kepada ibu multipara
di pusat kesehatan primer (PHC) di daerah pedesaan dan dipindahkan ke rumah sakit
ini pada hari yang sama. Neonatus memiliki anomaly rectal yang tinggi, transposisi
genital, testis kiri yang tidak turun, dan congenital talipes equino varus (CTEV).
Dokter anak secara klinis mendiagnosisnya sebagai kasus sindrom Jacobsen.
Neonatus diperlukan intervensi bedah darurat untuk high anal anomaly. high anal
anomaly disebabkan oleh fusi yang tidak sempurna dari kloaka entoderm dengan
prokoderm (Gambar 1, 2). Diagnosis pasti anomali kongenital membutuhkan

3
karyotyping genetik yang tidak tersedia di pusat pedesaan dan periferal. Rumah sakit
kami tidak diperlengkapi dengan baik untuk mengelola kasus bedah neonatal, maka
kami harus berimprovisasi teknik kami untuk mengelola kasus ini.

LAPORAN KASUS
Seorang bayi berumur satu hari dilahirkan di PHC dengan beberapa kelainan
bawaan untuk ibu multipara, saudara kandungnya yang normal. Baby dirujuk ke
rumah sakit kami untuk manajemen lebih lanjut terutama untuk high anal anomaly.
Bayi lahir dengan kondisi normal, persalinan normal, menangis segera setelah lahir.
Parameter vital normal dan output urinnya juga normal.

EVALUASI PRA-ANESTESI
Bayi yang baru lahir tampak sakit, kurang gizi, dehidrasi dan lesu. Suhu tubuhnya
36.7˚C. Pallor, ikterus, sianosis tidak ada. Hate rate (HR) 138 / mnt, reguler.
pernapasan (RR) 38 / mnt dan saturasi oksigen (SpO2) 90% tanpa oksigen. kepala;
lingkar kepala 33 cm, crown heel length 46 cm, fontanelle anterior dan posterior
normal. Pemeriksaan sistemik; Perut buncit, bising usus meningkat. Pemeriksaan
system pernafasan menunjukkan pemasukan udara yang sama di kedua sisi,
pernapasan vesikular. Pemeriksaan sistem kardiovaskular; S1, S2 normal, tidak
terdengar murmur. Laboratorium pra operasi; Hb% 18mg / dl, jumlah total leukosit
(TLC) 2090 / cumm, jumlah leukosit diferensial (DLC); polimorf 90%, limfosit 10%,
trombosit 3,5 lakh / cumm. Waktu protrombin (PT) 10.3s, waktu tromboplastin
parsial teraktivasi (APPT) 27,5s, protein reaktif C (CRP) positif. Elektrolit serumnya:
natrium 143 mmol / l, kalium 4,5 mmol / l. Bilirubin 2,5 mg%, SGOT 83 IU / l,
SGPT 29 IU / l, alkaline phosphatase 237 IU / l. Urea darah 28 mg%, kreatinin 0,8
mg / dl. Ultrasonografi (USG) menunjukkan dilatasi rektum dan kolon sigmoid
dengan inversi rasio recto sigmoid dan ginjal kiri yang tidak ada. ECHO 2D normal.
Neonatus diterima untuk operasi darurat di ASA III E.

4
MANAJEMEN PERIOPERATIF
Akses intravena diamankan dengan intracath 24 G di atas dorsum tangan. RL
cairan intravena dengan dekstrosa 1% dimulai pada 20ml / jam, dihitung dengan
rumus Holliday dan Segar. Tabung nasogastrik (tabung pengisi no 8) dimasukkan dan
perut disedot secara berkala. Untuk mencegah hipotermia, neonatus dibungkus
dengan kapas dan ditambah dengan O2 100% dengan masker. Suhu kamar operasi
dipertahankan pada suhu 28˚C dan kelembaban masing-masing 75%. Temperatur
tubuh intraoperatif neonatus dipertahankan pada 38 ± 1 ° C. [1] Stetoskop esofagus,
pulse oximeter, pemeriksaan suhu (perifer dan inti), elektrokardiogram (EKG) dan
darah non invasif monitor tekanan (NIBP) terpasang. [2] Bayi di premedicated
dengan inj fentanyl 5μg. Sebelum induksi, preoksigenasi dengan 100% O2 selama 5
menit, induksi dilakukan dengan sevofluran dengan kenaikan bertahap 1% dilakukan
setiap 5-10 napas sampai hilang refleks bulu mata, dengan N2O 50% di O2, melalui
Jackson dan Ree's sirkuit. [3] Diintubasi dengan miller no 1 blade dan endotracheal
tube (ETT) no 2.5. Anestesi dipertahankan pada O2 / N2O 50/50, sevoflurane dan
ventilasi dibantu dengan volume tidal 20 ml dan RR 20 / mnt. Kolostomi selesai

5
dalam 20 menit. Tanda vital intraoperatif stabil selama operasi dan analgesia pasca
operasi diberikan dengan 3 ml 0,125% bupivacaine dan fentanyl 6 µg Injeksi caudal
block [1] Bayi dialihkan ke ruang pasca operasi dengan ETT in situ dan dipantau.
Setelah konfirmasi volume tidal spontan dan adekuat, neonatus diekstubasi dan
dipindahkan ke unit perawatan intensif neonatal (NICU) untuk perawatan pasca
operasi.

MANAJEMEN PASCA OPERATIF

Neonatus ditempatkan di NICU selama dua hari, dipantau O2. RR, HR, SpO2, dan
suhu secara terus menerus selama dua hari. Cairan intravena, 10% dekstrosa 210 ml /
24 jam dengan kalsium glukonat. Pemberian EBM dimulai melalui selang nasogastrik
pada hari kedua pasca operasi. perawatan di rumah sakit berjalan lancar dan neonatus
keluar dari rumah sakit pada hari ke 7 pasca operasi dan dirujuk ke pusat yang lebih
tinggi untuk pengelolaan lebih lanjut kelainan bawaan.

DISKUSI
Bayi baru lahir dengan berbagai kelainan bawaan ini dirujuk ke institut kami untuk
manajemen lebih lanjut. Insiden anomali kongenital multipel adalah 1,91% dan high
anal anomaly adalah 1 dari 5000 kelahiran hidup. [4, 5] Rumah sakit perguruan
tinggi medis ini terletak di daerah pedesaan fasilitas untuk semua spesialisasi dasar,
tetapi kami tidak memiliki unit bedah neonatal. Tujuan dari laporan kasus ini adalah
untuk menyoroti keberhasilan manajemen bayi berusia satu hari dengan metode
improvisasi untuk mengelola hipoksia, hipotermia, dan hipoglikemia.
Optimalisasi neonatus dengan anomali kongenital sebelum operasi adalah kunci
keberhasilan dari manajemen anestesi yang tergantung pada beberapa masalah.
Suplementasi O2 diperlukan pada neonatus dengan gangguan pernapasan seperti pada
kasus kami yang disebabkan oleh distensi abdomen. Beberapa neonatus memerlukan
ventilasi elektif untuk mencegah pernapasan yg menurun dan untuk mencegah
pneumonitis aspirasi.

6
 Koreksi dehidrasi dengan pemilihan cairan yang tepat, estimasi jumlah cairan
yang dibutuhkan menjadikannya salah satu masalah penting dalam menstabilkan
neonatus. Sebagian besar neonatus dengan anus imperforata didiagnosis segera
setelah lahir. Beberapa dari mereka mungkin mengalami muntah akibat obstruksi,
yang menimbulkan masalah untuk manajemen cairan dan elektrolit. Sejumlah besar
cairan dapat diasingkan di dalam saluran usus. Cairan ini pada dasarnya adalah cairan
ekstraseluler dan memiliki kandungan natrium yang tinggi. Oleh karena itu, neonatus
ini harus siap untuk operasi dan harus memiliki kadar natrium serum dalam batas
normal. Cairan IV harus larutan garam seimbang seperti ringer laktat. [2, 6]
menghindari hipoglikemia, pemberian glukosa yang tepat adalah sangat penting.
Dalam kebanyakan kasus, cairan perawatan yang mengandung 10% glukosa dan
0,2% Saline Normal dengan 20 mmol / l kalium dalam 48 jam pertama kehidupan
diganti. Kebutuhan cairan perawatan meningkat selama beberapa hari pertama
kehidupan. Cairan IV diperkirakan 60, 80, 100 dan 120 ml / kg / 24 jam untuk
pertama kali 4 hari kehidupan masing-masing, untuk sisa periode neonatal, tingkat
pemeliharaan 150 ml / kg / 24 jam sesuai.

Bayi baru lahir beresiko mengalami gangguan metabolisme yang signifikan yang
disebabkan oleh hipotermia. Bayi baru lahir tidak menggigil. Tidak ada peningkatan
aktivitas atau vasokonstriksi sebagai respons terhadap flu seperti pada anak yang
lebih besar. Selain itu, bayi baru lahir memiliki luas permukaan tubuh yang besar
terhadap rasio berat dan kadar lemak subkutan yang rendah untuk isolasi yang
meningkatkan kehilangan panas. Mekanisme utama bahwa bayi baru lahir harus
menanggapi kehilangan panas adalah termogenesis yang tidak menggigil. Karena
diuresis, pengalihan curah jantung yang jauh dari sirkulasi inti dan asidosis metabolik
adalah maladaptif,setiap upaya harus dilakukan untuk mencegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir. pindahkan bayi yang baru lahir di inkubator, bukan di tempat
tidur terbuka. Dalam ATAU suhu kamar dinaikkan ke tingkat maksimal untuk
meminimalkan kehilangan konduksi panas, menempatkan bayi baru lahir pada

7
selimut dapat mengurangi kehilangan panas konduktif secara dramatis, [1, 7] serta
menggunakan bungkus plastik atau topi dan topi yang tersedia secara komersial untuk
meminimalkan kehilangan panas dari kepala dan semua area lain yang tidak dalam
bidang bedah. Faktor yang menyulitkan adalah anestesi menghilangkan termogenesis,
menghilangkan kemampuan untuk mengimbangi stres dingin. [8, 9] Jadi setiap
langkah yang diperlukan untuk mencegah hipotermia dibahas dalam kasus kami.

Neonatus berada pada posisi yang kurang menguntungkan dalam hal pemantauan
perioperatif karena ukurannya yang kecil, banyak modalitas pemantauan yang
digunakan pada anak yang lebih besar tidak cocok untuk neonatus. Beberapa di
antaranya digunakan sesekali tetapi tidak memberikan informasi yang dapat
dipercaya karena alasan teknis. Tujuan pemantauan haruslah untuk menetapkan
standar oksimetri nadi, BP, dan ECG American Society of Anaesthesiologist pada
awal kasus dan menambahkan pemantauan invasif yang sesuai. Meskipun
pengamatan fisik pasien penting tetapi sulit digunakan selama prosedur bedah, oleh
karena itu ada ketergantungan besar pada monitor elektronik. Namun harus diingat
bahwa suara jantung dan napas terdengar melalui stetoskop prekordial / esofagus,
kepatuhan yang ditentukan selama ventilasi tangan dan tren yang dicatat dalam
catatan anestesi adalah pengamatan terbaik yang dapat digunakan oleh ahli anestesi
sebagai bagian dari penilaian keseluruhan pasien. [1, 10]

KESIMPULAN
Evaluasi, persiapan, dan manajemen neonatus yang efektif tergantung pada
pengetahuan, keterampilan klinis, dan kewaspadaan yang tepat oleh ahli anestesi.
Untuk perawatan yang aman dan efektif, ahli anestesi harus melakukan perawatan
luar biasa untuk memahami status pasien saat ini, sifat operasi yang direncanakan dan
potensi kebutuhan untuk stabilisasi dan persiapan sebelum operasi. Setelah
memastikan bahwa pasien telah dipersiapkan secara memadai, ahli anestesi perlu
mengembangkan rencana terperinci yang mencakup masalah peralatan anestesi dan

8
pemantauan. Manajemen jalan nafas, pilihan obat, manajemen cairan, kontrol suhu,
kebutuhan bedah yang diantisipasi, manajemen nyeri dan perawatan pasca operasi
semuanya penting dalam pemantauan neonatus