Penatalaksanaan anestesi neonatus berusia satu hari

dengan anomali kongenital multipel yang dipasang

untuk kolostomi darurat
Poin-poin penting
Bayi baru lahir membutuhkan pemantauan konstan dan intervensi segera selama anestesi.
Anomali kongenital multipel menimbulkan masalah lebih lanjut. Manajemen anestesi bayi
baru lahir tergantung pada jenis darurat bedah dan kondisi bayi baru lahir. Setelah
memastikan bahwa pasien telah dipersiapkan secara memadai, ahli anestesi perlu
mengembangkan rencana terperinci yang mencakup masalah peralatan anestesi dan
pemantauan.

Abstrak

Bayi baru lahir yang menjalani operasi darurat menghadirkan beberapa tantangan bagi ahli
anestesi, terutama dalam pengaturan di mana operasi pada bayi baru lahir tidak dilakukan
secara rutin. Masalah menjadi lebih rumit ketika ruang operasi tidak sepenuhnya dilengkapi
untuk menangani bayi yang baru lahir. Bayi baru lahir membutuhkan pemantauan konstan
dan intervensi segera selama anestesi. Anomali kongenital multipel menimbulkan masalah
lebih lanjut. Manajemen anestesi bayi baru lahir tergantung pada jenis darurat bedah dan
kondisi bayi baru lahir. Pertimbangan untuk menggunakan obat bius tergantung pada
kematangan berbagai organ vital. Tujuannya adalah untuk menggunakan dosis obat anestesi
yang dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan. Kelangsungan hidup pasca operasi
bayi baru lahir telah meningkat dalam beberapa dekade terakhir karena kemajuan dalam
neonatologi.

pengantar

Seorang bayi dilahirkan dengan anomali kongenital multipel kepada ibu multipara di pusat
kesehatan primer (PHC) di daerah pedesaan dan dipindahkan ke rumah sakit ini pada hari
yang sama. Neonatus memiliki anomali dubur yang tinggi, transposisi genital, testis kiri yang
tidak turun, dan talot kongenital, equino varus (CTEV). Dokter anak secara klinis
mendiagnosisnya sebagai kasus sindrom Jacobsen. Neonatus diperlukan intervensi bedah
darurat untuk anomali anal tinggi. Anomali anal tinggi disebabkan oleh fusi yang tidak
sempurna dari kloaka entoderm dengan prokoderm (Gambar 1, 2). Diagnosis pasti anomali
kongenital membutuhkan karyotyping genetik yang tidak tersedia di pusat pedesaan dan
periferal. Rumah sakit kami tidak diperlengkapi dengan baik untuk mengelola kasus bedah
neonatal, maka kami harus berimprovisasi teknik kami untuk mengelola kasus ini.
Laporan kasus

Seorang bayi berumur satu hari dilahirkan di PHC dengan beberapa kelainan bawaan untuk
ibu multipara, saudara kandungnya yang normal. Baby dirujuk ke rumah sakit kami untuk
manajemen lebih lanjut terutama untuk anomali anal tinggi. Bayi lahir dengan kondisi
normal, persalinan normal, menangis segera setelah lahir. Parameter vital normal dan output
urinnya juga normal.

Evaluasi pra-anestesi:

Bayi yang baru lahir itu tampak sakit, kurang gizi, dehidrasi dan lesu. Suhu tubuhnya adalah
36.7˚C. Pallor, ikterus, sianosis tidak ada. Detak jantung (SDM) adalah 138 / mnt, reguler.
Tingkat pernapasan (RR) adalah 38 / mnt dan saturasi oksigen (SpO2) 90% tanpa oksigen.
Tengkorak; lingkar kepala 33 cm, panjang tumit mahkota 46 cm, fontanelle anterior dan
posterior normal. Pemeriksaan sistemik; Perut buncit, bunyi usus berlebihan. Pernafasan
pemeriksaan sistem menunjukkan pemasukan udara yang sama di kedua sisi, pernapasan
vesikular. Pemeriksaan sistem kardiovaskular; S1, S2 normal, tidak terdengar gumaman.
Investigasi laboratorium pra operasi; Hb% 18mg / dl, jumlah leukosit total (TLC) 2090 /
cumm, jumlah leukosit diferensial (DLC); polimorf 90%, limfosit 10%, trombosit 3,5 lakh /
cumm. Waktu protrombin (PT) 10.3s, waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APPT) 27,5s,
protein reaktif C (CRP) positif. Elektrolit serumnya: natrium 143 mmol / l, kalium 4,5 mmol /
l. Bilirubin 2,5 mg%, SGOT 83 IU / l, SGPT 29 IU / l, alkaline phosphatase 237 IU / l. Urea
darah 28 mg%, kreatinin 0,8 mg / dl. Ultrasonografi (USG) menunjukkan dilatasi rektum dan
kolon sigmoid dengan inversi rasio recto sigmoid dan ginjal kiri yang tidak ada. ECHO 2D
normal. Neonatus diterima untuk operasi darurat di ASA III E.

Manajemen perioperatif:

Akses intravena diamankan dengan intracath 24 G di atas dorsum tangan. RL cairan intravena
dengan dekstrosa 1% dimulai pada 20ml / jam, dihitung dengan rumus Holliday dan Segar.
Tabung nasogastrik (tabung pengisi no 8) dimasukkan dan perut disedot secara berkala.
Untuk mencegah hipotermia, neonatus dibungkus dengan kapas dan ditambah dengan O2
100% dengan masker. Suhu kamar operasi dipertahankan pada suhu 28˚C dan kelembaban
masing-masing 75%. Temperatur tubuh intraoperatif neonatus dipertahankan pada 38 ± 1 ° C.
[1] Stetoskop esofagus, pulse oximeter, pemeriksaan suhu (perifer dan inti),
elektrokardiogram (EKG) dan darah non invasif monitor tekanan (NIBP) terpasang. [2] Bayi
itu premedicated dengan inj fentanyl 5μg. Sebelum induksi, ia preoksigenasi dengan 100%
O2 selama 5 menit, induksi dilakukan dengan sevofluran dengan kenaikan bertahap 1%
dilakukan setiap 5-10 napas sampai hilang refleks bulu mata, dengan N2O 50% di O2,
melalui Jackson dan Ree's sirkuit. [3] Diintubasi dengan miller no 1 blade dan endotracheal
tube (ETT) no 2.5. Anestesi dipertahankan pada O2 / N2O 50/50, sevoflurane dan ventilasi
dibantu dengan volume tidal 20 ml dan RR 20 / mnt. Kolostomi selesai dalam 20 menit.
Tanda vital intraoperatif stabil selama operasi dan analgesia pasca operasi diberikan dengan 3
ml 0,125% bupivacaine dan fentanyl 6 µg satu suntikan. [1] Bayi dialihkan ke ruang pasca
operasi dengan ETT in situ dan dipantau. Setelah mengkonfirmasikan volume dan laju
pasang-surut spontan yang memadai, neonatus diekstubasi dan dipindahkan ke unit
perawatan intensif neonatal (NICU) untuk perawatan pasca operasi.

Manajemen Pasca Operasi:

Neonatus disimpan di NICU selama dua hari, ditambah dengan tudung O2. RR, HR, SpO2,
dan suhu dipantau secara terus menerus selama dua hari. Cairan intravena, 10% dekstrosa
pada kecepatan 210 ml / 24 jam dengan kalsium glukonat. Pemberian EBM dimulai melalui
selang nasogastrik pada hari kedua pasca operasi. Tinggal di rumah sakit yang tersisa lancar
dan neonatus keluar dari rumah sakit pada hari ke 7 pasca operasi dan dirujuk ke pusat yang
lebih tinggi untuk pengelolaan lebih lanjut kelainan bawaan.

Diskusi

Bayi baru lahir dengan berbagai kelainan bawaan ini dirujuk ke institut kami untuk
manajemen lebih lanjut. Insiden anomali kongenital multipel adalah 1,91% dan anomali anal
tinggi adalah 1 dari 5000 kelahiran hidup. [4, 5] Rumah sakit perguruan tinggi medis ini
terletak di daerah pedesaan fasilitas untuk semua spesialisasi dasar, tetapi kami tidak
memiliki unit bedah neonatal. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk menyoroti
keberhasilan manajemen bayi berusia satu hari dengan metode improvisasi untuk mengelola
hipoksia, hipotermia, dan hipoglikemia.

Optimalisasi neonatus dengan anomali kongenital sebelum operasi adalah kunci keberhasilan
manajemen anestesi yang tergantung pada beberapa masalah. Suplementasi O2 diperlukan
pada neonatus dengan gangguan pernapasan seperti pada kasus kami yang disebabkan oleh
distensi abdomen. Beberapa neonatus memerlukan ventilasi elektif untuk mencegah
pernapasan malu dan untuk mencegah pneumonitis aspirasi.
Koreksi dehidrasi dengan pemilihan cairan yang tepat, estimasi jumlah cairan yang
dibutuhkan untuk diisi ulang menjadikannya salah satu masalah penting dalam menstabilkan
neonatus. Sebagian besar neonatus dengan anus imperforata didiagnosis segera setelah lahir.
Beberapa dari mereka mungkin mengalami muntah akibat obstruksi, yang menimbulkan
masalah untuk manajemen cairan dan elektrolit. Sejumlah besar cairan dapat diasingkan di
dalam saluran usus. Cairan ini pada dasarnya adalah cairan ekstraseluler dan memiliki
kandungan natrium yang tinggi. Oleh karena itu, neonatus ini harus siap untuk operasi dan
harus memiliki kadar natrium serum dalam batas normal. Cairan IV harus larutan garam
seimbang seperti dering laktat. [2, 6]

menghindari hipoglikemia, pemberian glukosa yang tepat adalah sangat penting. Dalam
kebanyakan kasus, cairan perawatan yang mengandung 10% glukosa dan 0,2% Saline
Normal dengan 20 mmol / l kalium dalam 48 jam pertama kehidupan diganti. Kebutuhan
cairan perawatan meningkat selama beberapa hari pertama kehidupan. Cairan IV
diperkirakan 60, 80, 100 dan 120 ml / kg / 24 jam untuk pertama kali 4 hari hidup masing-
masing, untuk sisa periode neonatal, tingkat pemeliharaan 150 ml / kg / 24 jam sesuai.

Bayi baru lahir beresiko mengalami gangguan metabolisme yang signifikan yang disebabkan
oleh hipotermia. Bayi baru lahir tidak menggigil. Tidak ada peningkatan aktivitas atau
vasokonstriksi sebagai respons terhadap flu seperti pada anak yang lebih besar. Selain itu,
bayi baru lahir memiliki luas permukaan tubuh yang besar terhadap rasio berat dan kadar
lemak subkutan yang rendah untuk isolasi yang meningkatkan kehilangan panas. Mekanisme
utama bahwa bayi baru lahir harus menanggapi kehilangan panas adalah termogenesis yang
tidak menggigil. Karena diuresis, pengalihan curah jantung yang jauh dari sirkulasi inti dan
asidosis metabolik adalah maladaptif,setiap upaya harus dilakukan untuk mencegah
kehilangan panas pada bayi baru lahir. Transportasi harus dilakukan dengan bayi yang baru
lahir di inkubator, bukan di tempat tidur terbuka. Dalam ATAU suhu kamar dinaikkan ke
tingkat maksimal untuk meminimalkan kehilangan konduksi panas, menempatkan bayi baru
lahir pada pemanasan paksa udara selimut dapat mengurangi kehilangan panas konduktif
secara dramatis, [1, 7] serta menggunakan bungkus plastik atau topi dan topi yang tersedia
secara komersial untuk meminimalkan kehilangan panas dari kepala dan semua area lain
yang tidak dalam bidang bedah. Faktor yang menyulitkan adalah anestesi ituagen dapat atau
menghilangkan termogenesis, menghilangkan kemampuan untuk mengimbangi stres dingin.
[8, 9] Jadi setiap langkah yang diperlukan untuk mencegah hipotermia dilembagakan dalam
kasus kami.

Neonatus berada pada posisi yang kurang menguntungkan dalam hal pemantauan perioperatif
karena ukurannya yang kecil, banyak modalitas pemantauan yang digunakan pada anak yang
lebih besar tidak cocok untuk neonatus. Beberapa di antaranya digunakan sesekali tetapi tidak
memberikan informasi yang dapat dipercaya karena alasan teknis. Tujuan pemantauan
haruslah untuk menetapkan standar oksimetri nadi, BP, dan ECG American Society of
Anaesthesiologist pada awal kasus dan menambahkan pemantauan invasif yang sesuai.
Meskipun pengamatan fisik pasien penting tetapi sulit digunakan selama prosedur bedah,
oleh karena itu ada ketergantungan besar pada monitor elektronik. Namun harus diingat
bahwa suara jantung dan napas terdengar melalui stetoskop prekordial / esofagus, kepatuhan
yang ditentukan selama ventilasi tangan dan tren yang dicatat dalam catatan anestesi adalah
pengamatan terbaik yang dapat digunakan oleh ahli anestesi sebagai bagian dari penilaian
keseluruhan pasien. [1, 10]

Kesimpulan

Evaluasi, persiapan, dan manajemen neonatus yang efektif tergantung pada pengetahuan,
keterampilan klinis, dan kewaspadaan yang tepat oleh ahli anestesi. Untuk perawatan yang
aman dan efektif, ahli anestesi harus melakukan perawatan luar biasa untuk memahami status
pasien saat ini, sifat operasi yang direncanakan dan potensi kebutuhan untuk stabilisasi dan
persiapan sebelum operasi. Setelah memastikan bahwa pasien telah dipersiapkan secara
memadai, ahli anestesi perlu mengembangkan rencana terperinci yang mencakup masalah
peralatan anestesi dan pemantauan. Manajemen jalan nafas, pilihan obat, manajemen cairan,
kontrol suhu, kebutuhan bedah yang diantisipasi, manajemen nyeri dan perawatan pasca
operasi semuanya penting dalam pemantauan neonatus