T.A.

: 2020
MAK :
No. Bukti :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Uang sebesar : Rp. 81000
Terbilang : Seratus delapan puluh ribu rupiah
Biaya Pembelian Bahan Praktek Habis pakai sosialisasi pencegahan covid
-19 dalam rangka kegiatan PKN-IPC Poltekkes Kemenkes Semarang di RT
Guna Membayar 01 Desa Loa kulu kota, Kec. Loa kulu, Kab. Kutai KartanegaraTanggal 27
: mei 2020, dengan rincian sebagai berikut :
Galon air x 1 = Rp. 60000
Sabun Cair x3 = Rp. 21000
- =
Total = Rp. 81000

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen Loa kulu,
Politeknik Kesehatan Semarang, Penerima,

Jeffri Ardiyanto, M.App.Sc. ( )

NIP. 197306141995031001

Lunas dibayar : Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Kepala Pusat Penelitian
Politeknik Kesehatan Semarang, Dan Pengabdian Masyarakat
Poltekkes Kemenkes Semarang

Wahyu Dwi Nuryanti Dr. M. Choiroel Anwar, SKM, M.Kes.(Epid)

NIP. 198612042014022002 NIP. 196011291982071001
 T.A. : 2020
MAK :
No. Bukti :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Uang sebesar : Ro 50.000,-
Terbilang : Lima puluh ribu rupiah
Biaya narasumber lapangan sosialisasi pencegahan covid 19 dalam rangka
Guna Membayar kegiatan PKN-IPC Poltekkes Kemenkes Semarang di RT 01 Desa Loa kulu
Kota, Kec. Loa kulu, Kab. Kutai KartanegaraTanggal 27 mei 2020.
:

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen Loa kulu,
Politeknik Kesehatan Semarang, Penerima,

Jeffri Ardiyanto, M.App.Sc. Khadijah

NIP. 197306141995031001

Lunas dibayar : Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Kepala Pusat Penelitian
Politeknik Kesehatan Semarang, Dan Pengabdian Masyarakat
Poltekkes Kemenkes Semarang

Wahyu Dwi Nuryanti Dr. M. Choiroel Anwar, SKM, M.Kes.(Epid)

NIP. 198612042014022002 NIP. 196011291982071001
 T.A. : 2020
MAK :
No. Bukti :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Uang sebesar : Rp. 99. 000
Terbilang : Seratus delapan puluh ribu rupiah
Biaya Pembelian Bahan Praktek Habis pakai sosialisasi pencegahan covid
-19 dalam rangka kegiatan PKN-IPC Poltekkes Kemenkes Semarang di RT
Guna Membayar 01 Desa Loa kulu kota, Kec. Loa kulu, Kab. Kutai Kartanegara Tanggal 27
mei 2020, dengan rincian sebagai berikut :
:
print surat dan poster = Rp. 99000
=
- = Rp
Total = Rp. 99. 000

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen Loa Kulu,
Politeknik Kesehatan Semarang, Penerima,

Jeffri Ardiyanto, M.App.Sc. ( )

NIP. 197306141995031001

Lunas dibayar : Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Kepala Pusat Penelitian
Politeknik Kesehatan Semarang, Dan Pengabdian Masyarakat
Poltekkes Kemenkes Semarang

Wahyu Dwi Nuryanti Dr. M. Choiroel Anwar, SKM, M.Kes.(Epid)

NIP. 198612042014022002 NIP. 196011291982071001
KM, M.Kes.(Epid)
No Keterangan
1 SPJ untuk dana Rp 180.000 --> Pada kolom guna membayar yang diijinkan HANYA :
- Biaya pembelian atk (pembelian kertas, dkk)
- Biaya pembuatan leaflet, spanduk, dll
- Biaya pembelian bahan praktek habis pakai (misalkan untuk kegiatan pembuatan
handsanitizer yang mebutuhkan pembelian bahan-bahan kimia )

SPJ untuk dana Rp 50.000 pada kolom guna membayar dituliskan "Biaya narasumber
lapangan (*sosialisasi….../*penyuluhan…....) dalam rangka kegiatan PKN-IPC Poltekkes
2
Kemenkes Semarang di RT….. RW…. Tanggal …...... 2020.(penulisan tanggal disesuaikan
pada saat teman2 mau melakukan bimbingan/konultasi dengan RT/RW setempat)

Kuitansi diprint menggunakan kertas F4 polos sebanyak 2 rangkap (2 lembar), tanda

3
tangan dan stempel HARUS asli tidak boleh fotokopi atau scan