T.A.

: 2020
MAK :
No. Bukti :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Uang sebesar : Rp 180.000
Terbilang : Seratus delapan puluh ribu rupiah
Biaya ….................. (*sosialisasi….../*penyuluhan…....) dalam rangka
Guna Membayar kegiatan PKN-IPC Poltekkes Kemenkes Semarang di RT….. RW….
Tanggal …...... 2020, dengan rincian sebagai berikut :
:
- = Rp
- = Rp
- = Rp
Total = Rp

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen Semarang,
Politeknik Kesehatan Semarang, Penerima,

Jeffri Ardiyanto, M.App.Sc. (Nama pegawai toko)

NIP. 197306141995031001

Lunas dibayar : Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Kepala Pusat Penelitian
Politeknik Kesehatan Semarang, Dan Pengabdian Masyarakat
Poltekkes Kemenkes Semarang

Wahyu Dwi Nuryanti Dr. M. Choiroel Anwar, SKM, M.Kes.(Epid)

NIP. 198612042014022002 NIP. 196011291982071001
 T.A. : 2020
MAK :
No. Bukti :

KUITANSI / BUKTI PEMBAYARAN

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang
Uang sebesar : Ro 50.000,-
Terbilang : Lima puluh ribu rupiah
Biaya narasumber lapangan (*sosialisasi….../*penyuluhan…....) dalam
Guna Membayar rangka kegiatan PKN-IPC Poltekkes Kemenkes Semarang di RT….. RW….
Tanggal …...... 2020.
:

Setuju dibayar :
Pejabat Pembuat Komitmen Semarang,
Politeknik Kesehatan Semarang, Penerima,

Jeffri Ardiyanto, M.App.Sc. (Nama narasumber lapangan)

NIP. 197306141995031001

Lunas dibayar : Mengetahui,

Bendahara Pengeluaran Kepala Pusat Penelitian
Politeknik Kesehatan Semarang, Dan Pengabdian Masyarakat
Poltekkes Kemenkes Semarang

Wahyu Dwi Nuryanti Dr. M. Choiroel Anwar, SKM, M.Kes.(Epid)

NIP. 198612042014022002 NIP. 196011291982071001
No Keterangan

1 SPJ untuk dana Rp 180.000 --> Pada kolom guna membayar yang diijinkan HANYA :

- Biaya pembelian atk (pembelian kertas, dkk)

- Biaya pembuatan leaflet, spanduk, dll
- Biaya pembelian bahan praktek habis pakai (misalkan untuk kegiatan pembuatan
handsanitizer yang mebutuhkan pembelian bahan-bahan kimia )

SPJ untuk dana Rp 50.000 pada kolom guna membayar dituliskan "Biaya narasumber
lapangan (*sosialisasi….../*penyuluhan…....) dalam rangka kegiatan PKN-IPC Poltekkes
2
Kemenkes Semarang di RT….. RW…. Tanggal …...... 2020.(penulisan tanggal disesuaikan
pada saat teman2 mau melakukan bimbingan/konultasi dengan RT/RW setempat)

Kuitansi diprint menggunakan kertas F4 polos sebanyak 2 rangkap (2 lembar), tanda

3
tangan dan stempel HARUS asli tidak boleh fotokopi atau scan