Surat Penolakan Rujukan Dari Puskesmas
Surat Penolakan Rujukan Dari Puskesmas
Diagnosa :..........................................
Dari penjelasan yang diberikan,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut,maka kami menolak untuk dirujuk
ke…………………………………………………………….........................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami
tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ciamis,....................20.....
Pukul :..............WIB
Yang memberi penjelasan, Penderita Keluarga/ saksi
Menyatakan dengan sesungguhnya dan saya sendiri/*sebagai orang tua/* suami/* istri/* anak/*
wali dari:
Nama :.....................................................
Umur/ tanggal lahir :.....................................................
Ciamis,............................20.....
Petugas, Yang membuat pernyataan,
(................................................) (..............................................)