BORANG DEKLARASI SARINGAN PENYAKIT COVID-19

Nama penuh : ____________________________________

No. Kad Pengenalan / My Kid : _____________________________

Kelas / Sekolah : _________________________________________

Nama guru pengiring : ___________________________

BIL PERKARA YA TIDAK

1 Adakah anda baru balik dari luar negara atau dari kawasan
zon merah dalam masa 14 hari?Jika YA, nyatakan tempat
dilawati : _____________________
Tarikh pulang: _________________

2 Cara anda datang ke sekolah :

Menaiki bas

Berjalan kaki

Dihantar oleh ibu bapa

3 Adakah anda menyertai mana-mana perhimpunan dalam masa
14 hari?
4 Adakah anda ada KONTAK RAPAT dengan individu yang
disyaki atau disahkan postitif Covid-19?

SIMPTOM YA TIDAK
DEMAM
BATUK
SAKIT TEKAK
SELESEMA
SESAK NAFAS
LAIN-LAIN________________

SUHU BADAN ________________

Tanda tangan murid :

Nama :