22/11/2019

Tn.CI, 48 tahun, BB 78kg, TB 168cm

Colic abdomen e.c batu ureter sinistra

Tindakan medis
Pasang infus

Terapi Non-farmakologi:

Terapi Farmakologi

Keluhan utama

Riwayat penyakit dahulu :

Tidak ada

Obat yang sedang dikonsumsi:

Tidak ada

O:
Status Present
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Temperatur : 36,8'C
BB/TB :-
Skala nyeri :7

Status General
Kepala : normocephal
Hematom : tidak ada
Mata : konjungtiva :anemis (-/-), sklera: ikterus (-/-), pupil : isokor , refleks pupil (+/
+) isokor, edema palpebra (-/-)
Hidung : deviasi septum (-), konka nasal (-), polip nasal (-)
Mulut : Tonsil T1-T1, Faring dbn
Telinga : membran tympani (+/+), serumen (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Jvp: -
KGB: -
Thoraks : bentuk : normal
Pergerakan : simetris
Retraksi : tidak ada
Krepitasi : tidak ada

Cor
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi :batas atas jantung ICS II, batas kanan jantung parasternal line dekstra, batas
kiri jantung midclavicular line sinistra ICS V
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis & dinamis, retraksi (-)
Palpasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler +|+, ronkhi -|-, wheezing -|-

Abdomen
Inpkesi : normal , distensi (-), hecting (-),
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba
Perkusi : hipertimpani

Hepar : tidak teraba

Lien : tidak teraba
Ginjal : nyeri ketok CVA dextra (+)

Genitalia : normal
Anus/rektum : normal

Status Lokalis
Ektremitas atas : motorik : kanan 5 kiri 5
Refleks: fisiologis: +/+ patologis:- /-
Sendi : nyeri (-) deformitas (-) edema (-)
Trauma :tidak ada
Fraktur: tidak ada, dislokasi (-), krepitasi (-), deformitas (-) edema lokal (-)
Tremor : tidak ada
Ekstremitas bawah: motorik : kanan kiri
Refleks: fisiologis:+ /+ patologis:- /-
Sendi : nyeri (-) deformitas (-) edema (-)
Trauma : tidak ada
Fraktur: tidak ada, dislokasi (-), krepitasi (-), deformitas (-) edema lokal (+)
pada pedis dekstra dan sinistra
Tremor : tidak ada

Collumna vertebalis: bentuk normal

Kulit : normal
Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan Radiologi: Rontgen abdomen: DBN

Pemeriksaan lainnya: EKG: DBN

Rawat inap : ya
Indikasi rawat inap:
Nyeri perut vas 7 tidak ada perbaikan setelah pemberian analgetik