MINI CEX

STROKE INFARK
Oleh
Siti Nur Indah

Preceptor:
dr. Zam Zanariah Ibrahim, Sp.S, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT Dr. H. ABDUL MOELOEK & FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2019
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M

Umur : 81 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : Bandar Jaya, Lampung Tengah

Tanggal masuk : 20 Juni 2019, Pukul: 12:07

Tanggal pemeriksaan : 21 Juni 2019, 10.00 WIB

 RIWAYAT PENYAKIT

Dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien pada hari Jumat 21

Juni 2019 pukul 10.00 di Ruang Perawatan Saraf RSAM

KELUHAN UTAMA
• Kelemahan anggota gerak kanan sejak ± 2 minggu SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
• Kepala pusing, sulit diajak berkomunikasi, tidak mau makan
dan minum sejak 2 hari SMRS, demam (+)
 Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke IGD RSAM dengan keluhan kelemahan anggota gerak

terutama sebelah kanan sejak ± 2 minggu SMRS, awalnya pasien sedang
beraktivitas seperti biasa, kemudian pasien mengeluh pusing dan tiba-tiba
pasien mengeluh lemas pada anggota gerak sebelah kanan. Pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran, namun pasien sulit diajak berkomunikasi,
riwayat mual dan muntah disangkal, riwayat kejang disangkal. Keluhan
disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi namun terus menerus, batuk
pilek disangkal, diare disangkal, nyeri saat berkemih juga disangkal. 2 hari
SMRS, pasien mulai tidak mau mengonsumsi makanan dan minuman sehingga
keluarga membawa pasien ke RSAM.
 Riwayat Penyakit Dahulu
R/ stroke (+) ± 2 R/ Hiperkolesterol,
Penyakit HT (+) R/ trauma Riwayat Maag
tahun lalu  tidak terkontrol DM, jantung  tdk kepala (-) (+)
anggota gerak kiri diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (+), DM (-) R/ keluhan serupa (-)

Riwayat Ekonomi Sosial

Riwayat menyukai makanan asin R/ jarang berolahraga R/ merokok disangkal, konsumsi
(+) alkohol disangkal.
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : E4M5V(sulit dinilai)
• Tekanan Darah : 140/80 mmHg
• Nadi : 98 x/m
• Laju Nafas : 20 x/m
• Suhu : 36,7 0C
• Saturasi Oksigen : 98%
• BB : 50 kg TB : 148 cm  IMT : 22 (normal)
 STATUS GENERALIS

Kepala
• Kepala : Normocephal
• Rambut : Tersebar merata, tidak mudah dicabut.
• Mata : KA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
• Telinga : Normotia, Sekret/perdarahan (-/-)
• Hidung : Deviasi (-), epistaksis (-)
• Mulut : Deviasi ke kiri, sianosis (-), pucat (-)
• Lidah : Pucat (-), atrofi (-), sulit dijulurkan keluar
 Cor
• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 4-5 linea midclavicula sinistra
• Perkusi : Batas jantung normal
• Auskultasi : BJ I-I regular, murmur (-), gallop (-)

PULMO
• Inspeksi : Normochest, simetris, lesi (-)
• Palpasi : Nyeri tekan (-), Fremitus taktil kanan=kiri
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
• Inspeksi : Datar, masa (-), lesi (-)
• Auskultasi : BU (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-/-)
• Perkusi : Timpani

Ekstremitas
• Superior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-/-)
• Inferior : CRT < 2s, akral hangat, edema (-/-)
• Kesan : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS CN II
Tajam Penglihatan :sulit dinilai
Lapang Penglihatan : sulit dinilai
CN I
Tes Warna : sulit dinilai
Daya Penciuman Hidung : Sulit
Fundus Oculi : Tidak dilakukan
dilakukan

CN III, IV, VI
Kelopak Mata : Ptosis (-), eksoftalmus (-)

Pupil CN V
Diameter : 3 mm / 3 mm
Bentuk : Bulat, tepi rata Sensibilitas : Sulit dinilai
Isokor/anisokor : Isokor Motorik :Sulit dinilai
Posisi : Central (+ / +) Refleks kornea : +/+
RCL : +/+ Refleks bersin : sulit dinilai
RCTL : +/+

Gerakan bola mata: (+)  doll eye

phenomena
 CN VII
Inspeksi wajah saat diam : asimetris ke arah
sinistra
CN VIII Mengerutkan dahi : Sulit dinilai
Tes Pendengaran Meringis, tertawa : Sulit dinilai
Sulit dinilai Sensoris : Sulit dinilai

CN IX dan X
CN XII • Suara bindeng : sulit dinilai
Atropi : Sulit dinilai - Posisi Uvula : sulit dinilai
Fasikulasi : Sulit dinilai - Refleks muntah :dalam batas
Lidah : Sulit dinilai normal
- Refleks batuk : sulit dinilai
- Peristaltik usus : ada, Normal

CN XI
M. Trapezius : Sulit dinilai
M. Sternocleidomastoideus : Sulit dinilai
RANGSANG MENINGEAL

• Kaku Kuduk : (-)

• Kernig Test : (-)
• Laseque test : (-)
• Brudzinsky I : (-)
• Brudzinsky II : (-)
SISTEM MOTORIK
Superior Inferior
(Ka/Ki) (Ka/Ki)
Sistem Motorik Superior (Ka/Ki) Inferior (Ka/Ki) Refleks Patologis
 Hoffman Traumer +/+ -/-
Gerak pasif/ Aktif Pasif/Aktif
 Chaddock -/- -/-
Kekuatan Otot 1/3 1/3
 Babinsky -/- +/+
Tonus hipotonus hipotonus
 Gordon -/- -/-
Trofi atrofi atrofi
 Gonda -/- -/-
Refleks Fisiologis
 Schaefer -/- -/-
Bicep +/+ +/+  Oppenheim -/- -/-
Patella +/+ +/ +
Trisep +/ + +/+

Achilles +/+ +/ +
PEMERIKSAAN NEUROLOGI

Sistem Otonom
Sistem Sensorik
Miksi : Normal
Sensibilitas Superior Inferior
Defekasi : Normal
Eksteroseptif
Sekresi keringat : Normal
 Rasa raba Sulit dinilai Sulit dinilai

 Rasa nyeri +/+ +/+ Stroke Gajah Mada Score & Siriraj score
Tidak terdapat penurunan kesadaran (-), nyeri
 Rasa panas Tidak dilakukan kepala (-) , refleks babinski (+) menandakan
Proprioseptif adanya stroke iskemik akut atau stroke infark
Sulit SS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri
 Vibrasi Sulit dinilai
dinilai kepala) + (0,1 x diastol) – (3 x ateroma )- 12
Sulit SS = (0) + (0) + (0) + (8) – (3) – (12) = -7
 Posisi Sulit dinilai
dinilai
HASIL LABORATORIUM
22/06/2019

Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 15,9 14,0 – 18,0 g/dL
Leukosit 15.390 4.800 – 10.800 /μL
Eritrosit 5,45 4,7 – 6,1 juta/μL
Hematokrit 49,1 42 – 52 %
Trombosit 290.000 150.000 – 450.000 /μL

MCV 90,1 79 - 99 fL
MCH 29,2 27 – 31 Pg
MCHC 32,4 30 – 35 g/dL
KIMIA KLINIK
Ureum/ Creatinin 129/1,54 19 – 44/ 0,9 – 1,3 mg/dL
GDS 127,0 < 140 mg/dl
 RESUME
Ny. M (81 tahnun) datang dengan keluhan
• Kelemahan anggota gerak terutama sebelah kanan sejak 2 minggu SMRS
• Awalnya pasien sedang beraktivitas seperti biasa kemudian mengeluh pusing dan
tiba-tiba mengalami kelemahan pada anggota geraknya.
• Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran, namun pasien sulit diajak
berkomunikasi, riwayat mual dan muntah disangkal, riwayat kejang disangkal.
• Keluhan disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi namun terus menerus,
batuk pilek disangkal, diare disangkal, nyeri saat berkemih juga disangkal.
• 2 hari SMRS, pasien mulai tidak mau mengonsumsi makanan dan minuman
• Pemfis : GCS E4M5V(sulit dinilai), TTV TD 140/80, status neurologis : refleks HT dan
Babinsky (+/-)
• Laboratorium Leukosit 15,39 rb/μL, Ureum 129,4 mg/dl dan creatinin 1,54
mg/dl
 DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : Hemiparesis dextra + afasia

Diagnosis Topik : Intravaskular cerebral hemisfer sinistra

+ area broadman broca

Diagnosis Etiologi : Stroke iskemik

Pemeriksaan Anjuran

 Pemeriksaan CT-scan
 Pemeriksaan GDN-GDPP
 Pemeriksaan profil lipid
 EKG
 Pemeriksaan Ro Thorax
 TERAPI

Non-medikamentosa 
Medikamentosa  • Bed rest
O2 3liter/ menit
IVFD RL 20 tpm • Rehabilitasi medik (fisioterapi dan terapi
Citicolin 2x 500mg wicara)
Amlodipin 1 x 5 mg • Konsultasi gizi
Cilostazol 1 x 100mg
Ceftriaxone 1g/ 12 jam
 Edukasi
Monitoring
• Keadaan umum • Menjelaskan pada pasien dan keluarga
• Tanda-tanda vital pasien mengenai penyakit yang
diderita; pemeriksaan yang akan
• Kesadaran
dilakukan untuk menujang diagnosis
• Defisit neurologis penyakit; rencana terapi yang akan
diberikan pada pasien; prognosis
pasien pada pasien dan/atau keluarga
 Prognosis
• Quo ad vitam : dubia
• Quo ad functionam : dubia
• Quo ad sanationam : dubia
 STROKE

Stroke adalah sindroma klinis yang berkembang cepat akibat

gangguan otak fokal maupun global dengan gejala –gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian tanpa ada penyebab lain yang jelas selain kelainan vascular.
 Gejala stroke
DANGER
• Dizziness or Unsteadiness (Rasa pening atau rasa tidak tetap pada tangan atau pada tangan dan
atau pandangan mata)
• A change in mental abilities (Suatu perubahan dalam kemampuan-kemampuan mental)
• Numbness,weakness,or paralisys in the face,arm or leg on one side of the body (Mati rasa, rasa
lemah,atau lumpuh wajah, atau tungkai pada satu sisi tubuh)
• Garbled speech or inability to speak (Bicaranya kacau, atau kata katanya terbolak-balik, atau
ketidakmampuan untuk berbicara)
• Eye problem (Masalah-masalah mata) Penglihatan suram yang tiba-tiba pada satu mata atau
terjadi penglihatan ganda.
• Report to your doctor immediately (Laporkan pada dokter dengan segera karena gejala-gejala
ini pulih dengan cepat dan barangkali tidak akan ada peringatan kedua)
 Klasifikasi

Stroke Infark Stroke Hemoragik Berdasarkan waktu

terjadinya :
• Stroke akibat • Perdarahan intra • Transient Ischemic
trombosis serebri serebral Attack (TIA)
• Emboli serebri • Perdarahan ekstra • Reversible
• Hipoperfusi serebral Ischemic
sistemik Neuroolgic Defisit
(RIND)
• Stroke in
Evolution(SIE) /
Progressing Stroke
• Completed Stroke
 FAKTOR RESIKO
Yang tidak dapat dimodifikasi Yang dapat dimodifikasi
seperti : berupa :
 usia  hipertensi
 ras  merokok
 gender  penyakit jantung
 genetic atau riwayat  diabetes melitus
keluarga yang menderita
stroke  obesitas
 alkohol
 dyslipidemia
 Pembuluh darah
Patofisiologi
Trombus/embolus karena plak ateromatosa, lemak, bekuan darah
Stroke Infark
Oklusi

Perfusi jaringan
cerebral ↓

Iskemia

Hipoksia
Nekrotik jaringan
otak
Aktivitas elektrolit terganggu
Metabolisme anaerob
Infark
Na & K pump gagal
Asam aktat ↑
Na & K influk Gg.kesadaran, kejang fokal,
hemiplegia, defek medan
penglihatan, afasia
Retensi cairan

Oedem serebral
 GEJALA STROKE ISKEMIK
HEMISFER KIRI ( DOMINAN ) HEMISFER KANAN ( NON DOMINAN )
• Hemiparesis kanan, bervariasi mengenai wajah, • Hemiparesis kiri
ekstremitas atas dan bawah
• Hilang sensasi sisi kiri
• Hilang sensasi sisi kanan, pola sama seperti motorik
• Homonimus hemianopia sisi kiri
• Hemianopia homonimus kanan
• Disartria
• Disartria
• Menyangkal ( neglect ) bagian tubuh sisi kiri
• Afasia
• Anosognosia
• Aleksia
• Asomatognosia
• Agrafia
• Hilangnya irama berbicara
• Akalkulia
• Afek mendatar
• Aprasia ekstremitas
Pemeriksaan Fisik Pada Penderita Stroke
Kesadaran

Stage TDS TDD

Tekanan Darah

Nadi Stage I 140 – 149 mmHg 90 – 99 mmHg

Pernafasan
Stage II > 160 mmHg > 100 mmHg

Suhu

Turgor dan Gizi

 Siriraj Stroke Score

SS = (2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x diastol) – (3 x

ateroma )- 12
Gajah Mada Score
 Gambaran Radiologi
CT scan kepala
• Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan gold CT scan
standar untuk membedakan stroke infark
dengan stroke perdarahan.
• Pada stroke karena infark, gambaran CT
scannya secara umum adalah didapatkan
gambaran hipodense sedangkan pada stroke
perdarahan menunjukkan gambaran hiperdens.
 Angiografi

Pemeriksaan MRI
• Pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan
adanya lesi di batang otak (sangat sensitif).

Pemeriksaan Angiografi
• Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan
apakah lokasi pada sistem karotis atau
vertebrobasiler, menentukan ada tidaknya
penyempitan, oklusi atau aneurisma pada
pembuluh darah.

Pemeriksan USG
• Pemeriksaan ini untuk menilai pembuluh darah
intra dan ekstra kranial , menentukan ada
tidaknya stenosis arteri karotis.
USG
 PENATALAKSANAAN
Tujuan Prinsip :
- Airway : - Jalan nafas tetap lancar
1. Menjamin oksigen/ energi ke otak - Brain : - Cegah / atasi edema
tetap baik - Atasi kejang
- Circulation : - Fungsi jantung
2. Memperbaiki metabolisme sel otak - Tekanan darah
- Viskositas darah
- Infection : - Cegah / atasi infeksi
- Nutrition : - Sesuai kebutuhan
- Perhatikan penyakit penyerta
 Gejala FAST : ( Lihat Ceklis )
• IGD ( Triase ) Pasien dicurigai Stroke
• Ruang Rawat -Face ( mulut mencing )
- Arm ( lemah separuh badan )
DOKTER EMERGENSI - Speech ( pelo / afasia )
Curiga Stroke Akut < 4,5 jam - Time last normal ( < 4 jam)

Dalam 10 menit :
ACTIVITE CODE STROKE
1. EKG
2. GDS ( stick )
3. Lab ( bila perlu )
Konsul / Refer cito ! ( Warfarin → INR : NOAC → APTT )
Urgent Neurologi 4. Order Urgent CT/MRI Brain
5. Nilai NIHSS
CT/MRI Brain
6. Pasang iv-line
DPJP NEUROLOGI 7. Call Neurologist

DPJP Neurologi
ELIGIBILITAS TROMBOLISIS
• Konfirmasi Stroke Iskemik
Lihat Ceklis • Klarifikasi onset gejala
•NIHSS
START TROMBOLISIS • Order Obat Alternatif ( Actilyse*)

TRANSFER KE RUANGAN • Dosis Alterplase 0.6 – 0.9 mg/KgBB

( STROKE UNIT / Bangsal Neuro/HCU/ICU ) • Berikan bolus 10% dosis
• Sisanya di drip dalam 1 jam
 Managemen Fase Akut

Pastikan diagnosa infark atau perdarahan

 Infark :
1. Tidak boleh menurunkan tekanan darah pada fase akut apabila MAP ≤ 150 mmhg kecuali akan
dilakukan terapi trombolitik
2. Tidak boleh memebrikan cairan hipotonik, glukosa/dextros
3. Cegah dehidrasi dan obat – obat yang bisa meningkatkan diuresis
4. Turunkan kadar gula darah yang tinggi dengan berbagai macam cara
 Cegah dekubitus,dengan merubah poisisi (mika/miki)
 Cegah infeksi sekunder, bila ada segera diberikan antibiotik dengan spektrum luas
(perhatikan pola kuman di RS)
 Perawatan kandung kemih untuk mencegah terjadinya infeksi (UTI) dan atasi cegah
adanya gangguan defekasi
 Fisioterapi: pasif dan aktif
 Hemoragik :
1. Turunkan tekanan darah apabila sistol diatas 185 /110mmhg
2. Obat – obat hemostatik hanya diberikan apabila ada gangguan fungsi hemostatik atau
pada perdarahan yang disebabkan oleh pecahnya aneurisma/ AVM
3. DSA selanjutnya coilling atau embolisasi apabila ditemukan adanya aneurisma sebagai
penyebab perdarahan sub arahnoid
Penatalaksanaan TTIK :
 Elevasi kepala 30 derajat
 Hiperventilasi
 Cairan hipertonik ( manitol / gliserol )
 Apabila disebabkan oleh hematom yang luas bisa dilakukan dekompresi ( Bedah Saraf )

Penatalaksanaan gangguan menelan :

 Pastikan menelan terganggu atau tidak, bila terganggu pasang sonde, untuk disfagia yg
diperkirakan akan berlangsung lama lebih baik menggunakan PEG (percutaneus
endoscopic gastrostomy)
 MENURUNKAN TD PADA STROKE
NON HEMORAGIK BILA :
- Tekanan Darah Sistolik > 220 mmHg  Penatalaksanaan hipertensi pada stroke akut
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas
- Tekanan Darah Diastolik > 120 mmHg
 Hipertensi pada stroke iskemik akut tidak perlu
- MABP > 130 mmHg
diterapi, kecuali bila TD sistolik > 220 mmHg
- Kegawatan Organ Vital Lain atau TD diastolik > 120 mmHg
- Obat-obat yang dapat dipakai ACE  Antihipertensi ditunda pemberiannya sampai 7
Inhibitor,Clonidin Drip, Nicardipin Drip, – 10 hari setelah serangan stroke
Diltiazem Drip
 Pedoman Penatalaksanaan

• TD diastolik > 140 mmHg  hipertensi emergensi, anti hipertensi perenteral , drip kontinyu nikardipin,
diltiazem, nimodipin dll
• TD sistolik > 230 mmHg dan / atau TD diastolik > 121 – 140 mmHg  terapi emergensi, labetolol IV 1 –
2 menit, diulang atau digandakan setiap 10 -20 menit sampai penurunan tekanan darah memuaskan atau
sampai dosis kumulatif 300 mg, diberikan dengan bolus mini, dosis rumatan setiap 6 – 8 jam bila diperlukan
• TD sistolik 180 – 230 mmHg dan / atau TD diastolik 105 – 120 mmHg terapi darurat ditunda kecuali ada :
 PIS, Gagal ventikel jantung kiri, infark miokard akut, gagal ginjal akut, edema paru, diseksi aorta,
ensefalopati hipertensi
 Bila tekanan darah menetap selang waktu 60 menit berikan 200 – 300 mg labetolol 2 – 3 kali sehari,
alternatif nifedipin 4 X 10 mg/hari atau captopril 4 X 6,25 – 25 mg
• Batas penurunan tekanan darah 20 % - 25 %
 Terapi Khusus

Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti

aspirin dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik
rt-PA (recombinant tissue Plasminogen Activator). Dapat juga diberi
agen neuroproteksi, yaitu sitikolin atau pirasetam (jika didapatkan
afasia)
TERIMAKASIH