PF-PPI-01-01 Rev.

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MITRA

PANEN SAHAM
PHOTO
Dengan ini Saya ingin mendaftarkan menjadi Calon Mitra Komunitas Panen
4X6
Saham, dengan data sebagai berikut ;
Terbaru
DATA PRIBADI MITRA

Nama Lengkap : ………………………………………………

Tempat./Tgl/Lahir : ………………………………………………
No. E-KTP : ………………………………………………
E-mail : ………………………………………………
Telp./HP : ………………………………………………
No. WA : ………………………………………………
NPWP : ………………………………………………
No.Rek.Bank Mandiri : ……………………………………………...
Tempat Tinggal :
Sekarang sesuai : …………………………………………………………………………
E- KTP Kel…………………. Kec. …………..…….. Kota ……………..…..
Provinsi : ………..… Kode Pos : ………………..
Alamat Domisili : ……………………………………………………………………………
Kel…………………. Kec. …………..…….. Kota ……………..…..
Provinsi : ………..……………… Kode Pos :
………………..
Status Rumah/ : Sendiri / Keluarga / Sewa / Dinas
Tempat Usaha
Pendidikan : SD/SMP/SMA/D3 Akademi /S1 Sarjana /S2 Master / S3 Dokter
Pekerjaan : Karyawan / TNI-Polri / Pensiunan / Pelajar / Guru-Dosen / Ibu
RT / Wiraswasta / PNS / Lainnya ………………..
Bidang Usaha : ……………………………………………………
Income per bulan : ……………………………………………………

Jabatan : Pemilik / Karyawan Paraf

Mulai Jadi Member Komunitas Panen Saham : ….…………………………………………

Motto dalam hidup : ……………………………………………………
Rencana Komunitas : Rumah / Toko / Café / Warung / Lainnya ………………………….

Demikian surat pengajuan ini., saya sampaikan terima kasih.

……, ,…………,………..

Nama Jelas

Catatan: Mohon diisi dengan lengkap dan dilampirkan Photo copy KTP, KK dan
Photo 3R (Terbaru )

Paraf
 DAFTAR PERTANYAAN

NO. PERTANYAAN KETERANGAN

Y T

A. DAFTAR PERTANYAAN KEMITRAAN

1. Apakah Bpk/Ibu sudah tahu apa arti dan

tujuan dari Kemitraan?

2. Apakah Motivasi Bapak/Ibu ingin bermitra

dengan Komunitas Panen Saham?
Jelaskan
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________

2. Apakah Bpk./Ibu mengerti persyaratan atau

ketentuan apa saja di dalam menjalin
kemitraan?

3. Apakah Bpk/ibu sudah jadi Member Panen

Saham? Berapa lama?

4. Selama menjadi Member Panen Saham,

apakah Bpk/Ibu sudah pernah melakukan
transaksi di Pasar Modal / membeli
produknya?

5. Apakah Bpk/Ibu sudah pernah / belum

pernah mengikuti edukasi Pasar Modal?

6. Apakah Bpk/Ibu sudah memahami dan

mengerti edukasi Pasar Modal yang sudah
Bpk/Ibu ikuti?

Paraf
7. Jika belum, apakah Bpk/Ibu bersedia untuk
mengikuti Edukasi lagi? Di Kantor Pusat
Jakarta / Dikantor Perwakilan (Cabang)

8. Apakah Bpk/Ibu bersedia Rumah atau

tempat usaha untuk dijadikan
Pengembangan Komunitas Panen Saham?

9. Apakah bersedia untuk menjaga dan

merawat peralatan fasilitas pendukung
( Laptop, TV LED, Neon Box, Sign Board,
Standing Banner, Sticker & spanduk) untuk
kegiatan Pengembangan Komunitas Panen
Saham?

10. Apabila Bpk/Ibu sudah menjadi Mitra

Pengembangan Komunitas Panen
Saham. ,Apakah Bpk/Ibu dapat melakukan
edukasi sesuai dengan jadwal yang sudah
ditentukan?

11. Apakah Bpk/Ibu bersedia mengikuti training

edukasi di Jakarta / di Ibukota
Provinsi/Cabang terdekat?

12. Apakah Bpk/Ibu bersedia membuat laporan

seluruh kegiatan di Pengembangan
Komunitas Panen Saham secara rutin tiap
bulannya?

13. Apakah Bpk/Ibu bersedia dilakukan

kunjungan per 3 bulan sekali?

14. Apakah Bpk/Ibu bersedia dilakukan evaluasi

yang akan dilakukan min. 6 bulan sekali
dalam setahun?

15. Apakah Bpk/Ibu bersedia Pengembangan

Komunitas Panen Saham di Non-aktifkan

Paraf
 jika dianggap sudah tidak produktif lagi?

16. Adakah Bpk/Ibu berinvestasi di Sekuritas

lain? Sebutkan ……………………………...

17. Pada saat awal pembukaan rekening efek

melalui apa ;
a. Member Panen Saham
b. Langsung datang ke Cabang Panen
Saham
c. Referal
d. Sosial Media
e. Kegiatan Edukasi

18. Apakah Bpk/Ibu bersedia dimasukkan ke

WA Group Kemitraan Komunitas Panen
Saham?

19. Apakah Bpk/Ibu sudah siap menjadi mitra

Komunitas Panen Saham,kapan?
…………………………………………………
…………………………………………………

Apakah Bpk/Ibu bersedia untuk memberikan

20. info ;

a. Photo Lingkungan
b. Jalan Lingkungan

Paraf

c. Ruang tempat diskusi/sharing

d. Google Map/Share Location

 FORMULIR EQUIPMENT CHECK LIST
CALON MITRA KOMUNITAS PANEN SAHAM
Paraf
1. Media apa sajakah yang Bapak/Ibu gunakan saat melakukan transaksi ?

Laptop Smarphone Keduanya

2. Apakah Bapak / Ibu butuh peralatan pendukung lainnya untuk menjalankan

kemitraan Panen Saham ?

Ya Tidak

3. Jika “YA”, peralatan apa saja ?

Laptop Smarphone TV LED Speaker

4. Atribut apa saja yang Bapak / Ibu butuhkan untuk kemitraan Komunitas Panen
Saham?

Spanduk Ukuran :

a. 2 x 1,5 m
b. 3 x 0,8 m
c. 3 x 1 m

Neon Box Ukuran: :

a. 35 x 75 cm
b. 45 x 25 cm

Brosur Lembar: :

a. 30 Lembar
 c. 40 Lembar
d. 50 Lembar

X Banner Ukuran : :

Paraf
a) 25 x 45 cm
b) 60 x 160 cm
c) 60 x 180 cm

Tempat Brosur Ukuran A6 : :

a) 10.5 x 14.8 cm

Kartu Nama :

a) 1 Box

E mail

*Spanduk dan Neon Box pilih salah satu.

*TV LED atau Miniviewer pilih salah satu (Ukuran 32 nchi.

 Paraf
PF-PPI-01-04 Rev. 2

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEMITRAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ………………………………….
Tmp./Tgl. Lahir : ………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
No. E-KTP : …………………………………..
No. Telp./HP : …………………………………..
No. WA : …………………………………..
Dengan ini menyatakan bersedia untuk Bermitra dengan Komunitas Panen Saham
dalam kegiatan Sharing/diskusi Investasi dan Pengembangan Komunitas Panen
Saham.
Bersama ini pula Kami nyatakan bahwa Mitra akan mematuhi semua peraturan sebagai
berikut ;

1. Mitra tidak boleh menjual / membocorkan informasi yang berkaitan dengan

Komunitas Panen Saham baik itu sistem dan Data anggotanya.
2. Mitra tidak boleh menjual produk apapun tanpa sepengetahuan dan persetujuan
Komunitas Panen Saham.
3. Mitra tidak diperkenankan menciptakan/membuat atribut sendiri tanpa
persetujuan dari Komunitas.
4. Mitra tidak Diperkenankan melakukan penjualan Investasi termasuk Produk yang
diawasi oleh OJK, tetapi wajib mereferalkan ke PT. Carmel Sekuritas Nusantara
yang bekerja sama dengan Mandiri Sekuritas.
5. Mitra tidak diperkenankan menerima dan mengelola dana orang lain dan menarik
pungutan dalam bentuk apapun, kepada pihak manapun.
 6. Mitra tidak diperkenankan meminjam dana ke Lembaga atau perseorangan
manapun dengan mengatasnamakan Komunitas Panen Saham tanpa
persetujuan tertulis dari Komunitas Panen Saham.

7. Mitra bersedia menanggung biaya perbaikan apabila terjadi kerusakan pada

perangkat inventaris yang sudah diberikan.
8. Mitra Akan Mengembalikan seluruh atribut & peralatan bila sudah tidak
melanjutkan kerjasama.
9. Mitra bersedia mengikuti training edukasi di Jakarta / di Ibukota Provinsi/Cabang
terdekat.
10. Mitra bersedia membuat laporan seluruh kegiatan di Pengembangan Komunitas
Panen Saham secara rutin tiap bulannya.
11. Mitra bersedia dilakukan kunjungan per 3 bulan sekali dan Evaluasi yang akan
dilakukan min. 6 bulan sekali dalam setahun.
12. Dalam penggunaan “Sosial Media” terkait penggunaan logo dan atribut
koumintas PanenSaham, Mitra harus berkoordinasi terlebih dahulu dengan
Team Media PanenSaham.
13. Jika terpilih menjadi Mitra PanenSaham, Mitra harus mengembalikan Surat
Pernyataan dan Tanda Terima atribut paling lambat dalam waktu 7 hari kerja.
14. Mitra wajib mencantumkan Rekening Bank Mandiri sebagai persyaratan
pemberian apresiasi kemitraan.
15. Menjaga nama baik Panen Saham dan Komunitas Panen Saham.
16. Dapat memberikan klarifikasi / kesimpulan apabila ada keluhan dari Member lain
di tempat Komunitas.
17. Kegiatan Komunitas hanyalah sebatas diskusi tentang pasar modal, bila
melakukan edukasi Formal tidak diperkenankan, kecuali telah memiliki Ijin
sertifikasi dari OJK atau meminta bantuan dari PT. Carmel Sekuritas Nusantara
yang bekerja sama dengan Mandiri Sekuritas.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari
pihak lain.

………..,, …., ………………2020

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

Paraf
Nama Jelas

Paraf