TUGAS FINAL

KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Dosen pengampu: Ns. Ayu lestari, S.KP,M.Kep

Disusun oleh:

Nama: Herna wandira

Nim: (A1C219117)

Kelas : C

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

UNIVERSTAS MEGAREZKY

TAHUN 2020/2021
Tanggal Masuk RS : 14April 2019
Tanggal Pengambilan Data : 16 April 2019
Diagnosa Medis :CHF (Congestive HeartFailure), CKD

A. IDENTITAS
1. Klien
Nama : Tn “S”
Tempat/Tgl.Lahir : Ujung Pandang, 30 Oktober 1965
Umur :54 Tahum
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Makassar
Agama : Islam
Sts. Perkawinan : kawin
Alamat :Mangga Tiga
Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Rekam Medis

DATA SUBJEKTIF (DS) DATA OBJEKTIF (DO)

1. Pasien nampak cemas

 RIWAYAT KESEHATAN 2. Klien Rabun jauh
SEKARANG
3. Nadi perifer Lemah
1. Paasien mengatakan nyeri kepala 4. Ttp:
2. Pasien mengatakan lemah  TD :140/70 mmHg,
3. pasien mengatakan sesaknya  Nadi : 80x/i ,
bertambah jika pasien melakukan  Suhu : 36,5 ˚C,
aktifitas.  Pernapasan: 24x/i,
4. Pasien mengatakan tidurnya tidak
menentu
5. Pasien merasa cemas akan
penyakit yg dideritanya
DX: AKTUAL

1. Gangguan rasa nyaman: nyeri kepala b/d peningkatan tekanan pembuluh darah otak
2. Penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload vasokontraksi

DX: RESIKO

1. Resiko ketidak efektifan perfusi jaringan otak b/d sirkulasi darah yang kurang ke otak
2. Resiko injuri berhubungan dengan kesadaran menurun

 DIAGNOSA AKTUAL:

NO DX.KEP TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

DX DAN DATA KRITERIA KEPERAWATAN
PENUNJAN HASIL
G
1. Dx: Rasa nyeri  Teliti keluhan a. Mengidentifikasi
gangguan berkurang nyeri, karakteristik
rasa nyaman; setelah intensitasnya, nyeri merupakan
nyeri kepala dilakukan dan lokasinya faktor yang
berhubungan tindakan dan lamanya. penting untuk
dengan keperawatan  Pertahankan terapi yang
peningkatan selama 24 X 24 tirah baring cocok serta
tekanan darah jam dengan KH: selama fase mengavaluasi
pembuluh  Pasien akut keefektifan
drah otak mengata  Meminimalkan terafi.
kan nyeri aktivitas b. Meminimalkan
berkuran vasokontriksi stimulasi/
g yang dapat meningkatkan
 Expresi meningkatkan relaksasi
wajah sakit kepala c. Aktivitas yang
klien  Kolaborasi meningkatkan
rileks. pemberian anal vasokontraksi

getik. menyebabkan
sakit kepala
 pada adanya
peningkatan
tekanan vaskuler
serbal.
d. Menurunkan /
mengontrol
nyeri
2. Dx: TD dalam  Pantau tekanan a. Untuk
Penurunan normal setelah darah mengetahui
curah jantung dilakukan  Amati warna derajat
berhubungan tindakan kulit, hipertensi
dengan keperawatan kelembaban b. Adanya pucat,
peningkatan selama 2 x 24 dan suhu. dingin, kulit
afterload jam  Berikan lembab,
vasokontraksi lingkungan mungkin
tenang dan berkaitan dengan
nyaman vasokontraksi/

 Pertahankan mencerminkan

pembatasan penurunan COP.

aktivitas c. Membantu

 Anjurkan menurunkan

teknik ransang

relaksasi simpatis,

 Kolaborasi meningkatkan

pemberian obat relaksasi

anti hipertensi d. Menurunkan

stres dengan
ketegangan yang
mempengaruhi
tekanan darah.
e. Mengontrol
tekanan darah.
f. Menurunkan
resiko injuri.
  DIAGNOSA RESIKO:

NO DX.KEP TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

DX DAN DATA KRITERIA HASIL KEPERAWATAN
PENUNJAN
G
1. Dx: Setelah dilakukan a. Bedrest a. Mengurangi
ketidakefektif tindakan keerwatan dengan tekanan arteri
an perfusi selama 3 jam resiko posisi dengan
jaringan otak ketidakefektifan kepala meningkatkan
berhubungan perfusi jaringan otak terlentang draimage vena
dengan dengan kriteria hasil: atau posisi dan
sirkulasi  Kesadaran elevsi 15-45 memperbaiki
darah yang baik derajat sirkulasi serebal
kurang ke  Tanda vital sesuai b. Mengetahui
otak stabil indikasi setiap
 Nyeri kepala b. Monitor perubahan yang
berkurang/hil tanda –tanda terjadi pada
 ang vital tiap 2 klien secara
 Tidak ada jam dinidan untuk
tanda PTIK c. Monitor penetapan
adanya tindakan yang
diplopia, tepat
pandangan c. Untuk
kabur,nyeri mengetahui
kepala perubahan nilai
d. Monitor GCS, mengkaji
level adanya
kebingunga kecenderungan
n dan pada tingkat
orientasi kesadaran dan
e. Monitor potensial
tonus otot peningkatan
pergerakan TIK dan
f. Monitor bermanfaat
tekanan dalam
intrakranial menentukan
dan respon lokasi
neurologis d. Pembatasan
g. Catat cairan dapat
perubahan menurunkan
pasien edema serebal.
dalam
merespon
stimulus
h. Monitor
status cairan
2 DX: resiko Resiko injuri a. Atur posisi a. Mengetahui
2. injuri berkurang setelah pasien agar respon fisiologi
berhubungan dilakukan tindakan aman terhadap stress
dengan keperawatan selama b. Batasi aktivitas.
kesadaran 2x 24 jam dengan aktivitas b. Mengurangi
menurun KH: c. Bantu dlam penggunaan
 Pasien merasa ambulasi. energi juga
tenang dan membantu
tidak takut keseimbangan
jatuh antara suplai
dan kebutuhan
oksigen.
c. Kemajuan
aktivitas
bertahap
mencegah
peningkatan
kerja jantung
tiba - tiba.