PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAPUN
Jln. Poros Kampung Merapun RT 01 Kec.Kelay

REKAPITULASI PENGGUNAAN BBM ( SOLAR ) DALAM RANGKA

PENGAWASAN MINUM OBAT PASIEN ODGJ
BULAN MARET 2018
PUSKESMAS MERAPUN

NO TANGGAL ALAMAT JUMLAH BBM HARGA JUMLAH

1 08 Maret 2018 Merapun 30 Liter @ Rp 10.000 Rp 300.000

Mengetahui ;
Plt.Kepala Puskesmas Merapun Pemilik Toko

Norhana Ajang,Amd.Keb Kulay

NIP. 19670624 199102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAPUN
Jln. Poros Kampung Merapun RT 01 Kec.Kelay

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

1. Nama : Norhana Ajang Amd.Keb

Nip : 19670624 199102 2 001

Jabatan : Plt.Kepala Puskesmas Merapun

2. Nama : Dr. Alex Pigai

Nip : PTTD

Jabatan : Dokter Puskesmas Merapun

Berdasarkan Surat Perjalan Dinas (SPD) Nomor:440/005/Kesmas BOK-DAK/V/2017 Tanggal: 20

Mei 2017, Dengan Ini Kami Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa:

1. Biaya Transport Dibawah ini Yang Tidak Dapat Diperoleh Bukti-Bukti Pengeluarannya,
Meliputi:

No Uraian Jumlah

1 Merapun – Tanjung Redeb (PP) Rp 700.000

Jumlah Rp 700.000

2. Jumlah Uang Tersebut Pada Angka 1 Diatas Benar-Benar Dikeluarkan Untuk Pelaksanaan
Perjalanan Dinas Dimaksud dan Apabila Dikemudian Hari Terdapat Kelebihan Atas
Pembayara, Kami Bersedia Untuk Menyetorkan Kelebihan Tersebut Ke Kas Daerah.

Demikian Pernyataan Ini Kami Buat Dengan Sebenarnya, Untuk Dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Mengetahui: Tanjung Redeb 05 April 2017

Pemilik Toko Pelaksana

Kulay Norhana Ajang Amd.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MERAPUN
Jln. Poros Kampung Merapun RT 01 Kec.Kelay

Rekapitulasi Penggunaaan Snack Dalam Rangka

Pembinaan Kader Pos TB

No Uraian Volume Harga Jumlah

Snack 50 Kotak @ Rp. 20.000 Rp. 1.000.000

Total Rp. 1.000.000

Mengetahui :

Plt. Kepala Puskesmas Merapun Pemilik Toko

Norhana Ajang Amd.Keb Yusiah

Nip: 19670624 199102 2 001