PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA UTARA

PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1

Jl. Duren NO. 49 Kelurahan Semper Barat, Kecamatan Cilincing
JAKARTA UTARA
Nomor : 24/SB1/I/2019 Jakarta, 24 Januari 2018
Sifat : Kesehatan
Perihal : Skrining TB pada Posyandu Lansia dan Balita Kepada
Yth. Bapak/ibu Kepala RW 10
Di
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya pemeriksaan skirining TB pada Posyandu Lansia dan Balita
diwilayah Kelurahan Semper Barat 1, dalam program nakes teladan upaya kesehatan pada
masyarakat, petugas kami yang akan melaksanakan :

Nama petugas : 1. Rina Yuni K. (ATLM)

2. Warsiah (Kader TB)

bertugas : Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1

Memohon izin untuk melakukan kegiatan tersebut pada Posyandu Lansia diwilayah Kelurahan
Semper Barat 1. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui

Ka. Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1

dr. Caroline Mega Rosari

NIP. 198211212014032001
 PEMERINTAH KOTAMADYA JAKARTA UTARA
PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1
Jl.Duren No. 49, Kelurahan Semper Barat 1 Kecamatan Cilincing
JAKARTA UTARA
Nomor : /SB1/III/2019 Jakarta, 13 Maret 2019
Sifat : Kesehatan
Perihal : Penilaian nakes teladan Kepada Yth. Bapak /ibu Kepala
Di
Tempat

Sehubungan akan dilaksanakannya penilaian terhadap nakes teladan yang sudah melakukan
kegiatan, dengan ini kami ingin menanyakan kebenaran kegiatan tersebut kepada pasien Positif
TB/Orang tua Pasien Positif TB yang terkait yaitu :

Nama pasien TB/Nama orang Tua : An. Salwa/ Ny. Marhanah

Alamat : Rt 11/Rw 08

pukul : 13.00 – 15.00 wib

tempat : Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1

Memohon izin atas nama tersebut untuk datang demi menunjang penilaian nakes teladan.
Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui

Ka. Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1

dr. Caroline Mega Rosari

NIP. 198211212014032001
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

NOMOR 001 TAHUN 2018

TENTANG

PERAN ANALIS DALAM INTEGRASI

PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1 KOTA ADMNISTRASI JAKARTA
UTARA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1 KOTA ADMINISTRASI

JAKARTA UTARA

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang pelayanan laboratorium Puskesmas

Kelurahan Semper Barat 1 dilaksanakan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan perlu dibuat surat keputusan dari Kepala
Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1-Jakarta Utara;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada
huruf a, perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Kelurahan
Semper Barat 1 ;
Mengingat : 1. Undang – Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/MENKES/SK/III/2003

tentang Laboratorium Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor
1674/MENKES/SK/XII/2005 tentang Pedoman Jejaring Pelayanan
Laboratorium kesehatan;
4. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER

BARAT 1 TENTANG PERAN ANALIS DALAM INTEGRASI
PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1.

KESATU : Pemeriksaan diluar gedung dilakukan oleh analis dengan jadwal

terlampir.

KEDUA : Petugas yang melakukan pelayanan adalah petugas yang telah di beri
kewenangan.

KETIGA : Untuk pemeriksaan yang di layani adalah pemeriksaan dahak

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diperbaiki sesuai
ketentuan.

Ditetapkan di : Jakarta
PadaTanggal : 1 Juli 2018

KEPALA PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

dr. Caroline Mega Rosari

NIP. 198211212014032001
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1
Kota Administrasi Jakarta Utara Tahun 2018
Nomor : 001 Tahun 2018
Tanggal : 1 Juli 2018

PEMERIKSAAN DI LUAR GEDUNG

DI WILAYAH KELURAHAN SEMPER BARAT 1 JAKARTA UTARA

1. Nama Petugas :
Rina Yuni Kartika, AMd.AK No.Hp : 081280078189

2. Jadwal Petugas :
Kamis & Jum’at : 08.00 WIB – 12.00 WIB

3. Jenis Pemeriksaan :
Dahak

KEPALA
PUSKESMAS KELURAHAN SEMPER BARAT 1
KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA,

dr. dr.Caroline Mega Rosari

NIP. 198211212014032001
 PERAN ANALIS DALAM INTERGRASI

No.Dokumen SOP/UKP/LAB/003
No. Revisi 00
SOP
Tgl Terbit 3 Oktober 2018
Halaman 1/1

Puskesmas Kelurahan Dr. Caroline Mega Rosari

Semper Barat 1 NIP. 198211212014032001

1.Pengertian Pelayanan di luar jam kerja adalah pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemeriksaan laboratorium di
luar jam kerja laboratorium Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1
3.Kebijakan SK No.001 Tahun 2018 Tentang Peran Analis dalam Iintegrasi diWilayah
Kelurahan Semper Barat 1.
4.Referensi Buku Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar. Tahun 2008.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
5.Alat dan Bahan Alat dan bahan :
a. Perlengkapan Alat dan Bahan laboratorium
b. Media Penyuluhan
c. Alat tulis
d. Formulir Skrining Tb
6.Langkah-langkah 1. Alat dan Bahan
2. Koordinasi kepada Penanggung Jawab Program yang Melibatkan Peran
ATLM.
3. Membuat Kesepakatan Jadwal Kepada Penanggung Jawab Program.
Di Lokasi :
1. Menyiapkan Alat dan bahan, Tempat untuk melakukan pemeriksaan.
2. Memberikan Penyuluhan.
3. Melaksanakan Skrining TB pada Posyandu Lansia dan Posyandu Balita
4. Mengeluarkan hasil untuk TB Dahak besok Setelah Pengumpulan
Sample Dahak SP ( Sewaktu dan Pagi ).
5. Jika hasil didapat POSITIF Segera Dirujuk Ke Poli Terkaid agar segera
cepat di Obati.

7.Diagram Alir
Penanggung Jawab program melakukan
kesepakatan jadwal

Pemeriksaan skrining TB di Posyandu Lansia dan

Posyandu Balita yang sudah dijadwalkan

Untuk Lansia diarahkan untuk mengumpulkan dahak SEwaktu, Pagi, Untuk balita
atau anak-anak yang tidak bias mengeluarkan dahak dirujuk untuk tes Tuberkulin
ke Puskesmas Kecamatan Cilincing (pembacaan oleh dokter 48- 72 jam )

Petugas ATLM mengeluarkan hasil untuk hasil dahak,

untuk tes Tuberkulin pada anak di serahkan pada dokter
untuk membacanya

Jika hasil positif dirujuk dan segera diobati

8.Unit Terkait a. Penanggung Jawab Program

b. Pranata laboratorium (ATLM)
 c.Kerja sama LSM/LINTOR
d. Kader TB
e.dokter
f.Perawat
g. Bidan
h. Ahli Gizi

9.Dokumen Terkait -
10.Rekaman Historis
Perubahan No. Yang dirubah Isi perubahan Tgl berlaku
 QUISIONER KEPUASAN PELAKSANAAN
KEGIATAN ANALIS LABORATORIUM
NAMA :

ALAMAT :

TEMPAT BEKERJA :

PERTANYAAN
1.PENDAPAT SAUDARA TERHADAP ADANYA PELAYANAN ANALIS TERINTEGRASI / KEGIATAN INI ?

A.SANGAT BERMANFAAT B. TIDAK BERMANFAAT

2. BAGAIMANA TEKNIK PENGAMBILAN SAMPLE YANG SAUDARA RASAKAN ?

A. NYAMAN B. TIDAK NYAMAN

3.MENURUT SAUDARA PERLUKAH KEGIATAN INI TETP DILANJUTKAN UNTUK PROGRAM SELAIN
PROGRAM HIV DAN TB ?

A. PERLU B. TIDAK PERLU

SARAN :

KRITIK :

QUISIONER KEPUASAN PELAKSANAAN

KEGIATAN ANALIS LABORATORIUM

NAMA :

ALAMAT :

TEMPAT BEKERJA :

PERTANYAAN
1.PENDAPAT SAUDARA TERHADAP ADANYA PELAYANAN ANALIS TERINTEGRASI / KEGIATAN INI ?

A.SANGAT BERMANFAAT B. TIDAK BERMANFAAT

2. BAGAIMANA TEKNIK PENGAMBILAN SAMPLE YANG SAUDARA RASAKAN ?

A. NYAMAN B. TIDAK NYAMAN

3.MENURUT SAUDARA PERLUKAH KEGIATAN INI TETP DILANJUTKAN UNTUK PROGRAM SELAIN
PROGRAM HIV DAN TB ?

A. PERLU B. TIDAK PERLU

SARAN :

KRITIK :
 PELAYANAN DILUAR JAM KERJA

No.Dokumen SOP/UKP/LAB/005
No. Revisi 00
SOP
Tgl Terbit 23 Januari 2017
Halaman 1/2

Puskesmas
Kelurahan Semper Dr. Caroline Mega Rosari
Barat I NIP. 198211212014032001

1.Pengertian Pelayanan di luar jam kerja adalah pemeriksaan laboratorium di luar jam
kerja sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemeriksaan
laboratorium di luar jam kerja laboratorium Puskesmas Semper Barat 1
3.Kebijakan SK No.003 Tahun 2017 Tentang Penetapan Pelayanan Diluar Jam Kerja
Laboratorium Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1.
4.Referensi Buku Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar. Tahun 2008.
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
5.Alat dan Bahan Alat dan bahan :

a. Form permintaan pemeriksaan laboratorium

b. Alat tulis
c. Alat komunikasi
6. Prosedur 1. Petugas mendapat surat tugas pelayanan diluar jam kerja dari kepala
puskesmas
2. Petugas mempersiapkan peralatan yang dibutuhkan untuk pelayanan
di luar jam kerja
3. Petugas berkoordinasi dengan koordinator pemegang program
4. Petugas melakukan pelayanan diluar jam kerja
5. Petugas melaporkan hasil pelayanan diluar jam kerja kepada kepala
puskesmas dan koordinator pemegang program
7. Diagram Alir -
8. Hal-hal yang harus -
diperhatikan
9. Unit Terkait Koordinator Program HIV AIDS, TB
10. Dokumen Terkait Surat Tugas pelayanan laboratorium HIV, TB
11. Rekaman Historis
Perubahan No. Yang dirubah Isi perubahan Tgl berlaku
 PEMERIKSAAN BTA

No.Dokumen SOP/UKP/LAB/064
No. Revisi 00
SOP
Tgl Terbit 23 Januari 2017
Halaman 1/3

Puskesmas
Kelurahan Semper Dr. Caroline Mega Rosari
Barat I NIP. 198211212014032001

1.Pengertian Pemeriksaan BTA adalah pemeriksaan untuk mendeteksi adanya kuman bakteri tahan
asam dalam sputum,kerokan kulit.

2.Tujuan Sebagai acuan untuk pedoman pelaksanaan tindakan pemeriksaan BTA di Laboratorium
Puskesmas di wilayah Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1.

3.Kebijakan SK No.001 Tahun 2017 Tentang Penetapan Jenis-jenis Pemeriksaan Laboratorium Yang
Tersedia Puskesmas Kelurahan Semper Barat 1.

4.Referensi a. Pedoman Teknik Dasar Untuk Laboratorium Kesehatan.Penerbit Buku Kedokteran

EGC.Tahun 2012.

b. Kit insert pewarnaan Ziehl Nelseen.

5.Prosedur Alat & BAhan

a. Mikroskop
b. Lampu spritus/bunsen
c. Rak pewarnaan
d. Pewarnaan Ziehl Neelsen (Fuksin,Asam Alkohol,Metylen Blue)
e. Lidi
f. Spesimen dahak
g. Kerokan kulit
h. APD lengkap
i. Kapas alkohol
j. Objek Glass
6.Langkah-langkah Pembuatan sediaan sputum pada kaca objek
a. Petugas menuliskan identitas pasein pada objek glass (No register/waktu
pengambilan sputu SPS/Nama pasien)
b. Petugas menyalakan bunsen dan mempersiapkan zat warna.
c. Petugas membuka pot dahak dengan hati-hati untuk menghindari droplet
(percikan dahak).
d. Petugas mengambil sedikit sputum dengan lidi dan membuat koiling
dengan ukiran 2x3 cm pada objek glass dan sesekali di fiksasi di atas
bunsen.
e. Petugas memasukan lidi bekas koling pada wadah yang sudah berisi
desinfektan.
Pembuatan sediaan kerokan kulit pada kaca objek
a. Petugas menuliskan identitas pasien pada objek glass (Nama,Umur &
No.reg lab)
b. Petugas memebersihkan permukaan kulit yang akan diambil dengan
kapas alkohol .
c. Petugas menjepit bagian kulit dengan jari tangan untuk menghentikan
aliran darah kebagian tersebut.
d. Petugas membuat sayatan dengan pisau steril sepanjang ± 5
mm,dalamnya 2 mm agar mencapai dermis.Bila terjadi
perdarhan,bersihkan dengan kapas.
 Pewarnaan Ziehl Neelsen.
a. Petugas meletakkna sediaan di atas rak pewarnaan dengan jarak
minimal 1 jari telunjuk.
b. Petugas menuangkan carbol fuchsin menutupi seluruh permukaan
sediann menggunakan pipet pasteur.
c. Petugas memanaskan sediaan dengan bunsen sampai keluar
uap(jangan sampai mendidih),kemudian diinginkan selama 5 menit.
d. Petugas membuang carbol fuchsin dari sediaan satu persatu secara
perlahan-lahan dengan cara dibilas menggunakan air mengalir.
e. Petugas menuangkan asam alkohol pada sediaan menggunkan pipet
pasteur,biarkan beberapa saat lalu bilas dengan air mengalir sampai
bersih (tidak tampak sisa zat warna merah).
f. Petugas menuangkan methylene blue hingga menutupi seluruh sediaan
dan biarkan selama 20-30 detik.
g. Petugas membuang methylene blue dari sediaan satu per satu secara
perlahan-lahan dengan cara dibilas menggunakan air mengalir.
h. Petugas mengeringkan sediaan pada rak pengering menggunkan alas
tisue.
Pembacaan hasil
a. Petugas membaca sediaan pada mikroskop pada pembesaran 100x
menggunakan imersi oil.
b. Petugas melaporkan hasil pemeriksaan mikroskopis mengacu kepada
skala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung
Disease) sebagai berikut :
Pengujian Hasil Penulisan

0 BTA/100 LP Negatif Neg

1-9 BTA/100 LP Scanty Tulis jumlah BTA

10-99 BTA/100 LP 1+ 1+

1-10 BTA/1 LP (periksa min.50 LP) 2+ 2+

>10 BTA/1 LP (periksa min.20 LP) 3+ 3+

7.Diagram Alir -
8.Hal-hal yang harus
diperhatikan -
9.Unit Terkait Laboratorium
10.Dokumen Terkait Buku Registrasi BTA
11.Rekaman Historis
Perubahan

No. Yang dirubah Isi perubahan Tgl berlaku