8.

INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY

Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Harian :

No Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan

1
2
3 dst

Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Bulan :

No Tanggal KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 1
2 2
3 dst

Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Tahun :

No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 Jan
2 Feb
3 dst

Formulir 10.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
 1 Januari
2 Februari
3 dst
8. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Panduan Praktik Klinis

FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP Panduan Praktik Klinis

Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Panduan Praktik Klinis

Harian :

No Nama Pasien No. RM Kriteria Penunja Terapi Keterangan

Diagnosis ng Sesuai /
Sesuai / Sesuai / tidak
Tidak tidak

1
2
3 dst

Formulir 10.b Kepatuhan Terhadap Panduan Praktik Klinis

Bulan :

No Tanggal KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 1
2 2
3 dst

Formulir 10.c Kepatuhan Terhadap Panduan Praktik Klinis

Tahun :

No Bulan KEPATUHAN Keterangan

Patuh Tidak Patuh
1 Jan
2 Feb
3 dst
 Formulir 10.d Rekapitulasi Per Triwulan

No Bulan Rekapitulasi hasil pemantauan

N D %
1 Januari
2 Februari
3 dst