SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
No. KTP/NIK :
Jenis kelamin :
Agama :
Alamat tempat tinggal :

adalah benar orang tua/wali dari mahasiswa Universitas Malikussaleh berikut ini:
Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIM :
Jenis Kelamin :
Program Studi :
Fakultas :
Alamat tempat tinggal :

dan dengan saya ini saya memberi izin kepada anak saya tersebut untuk melaksanakan
kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) pada skema KKN ………………………………. yang
akan dilaksanakan pada tanggal …………….. sampai dengan ………………. di
Desa/Gampong ………………………… Kecamatan ………………….. Kabupaten
………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari pihak mana pun untuk dapat digunakan seperlunya.

………………., …………………….
Yang membuat pernyataan,

(………………………………)