Nomor : 108/X/YPIA-SDIA4/1439.

2017 Jakarta, 13 Oktober 2017

Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Hal : Mutasi Masuk Peserta Didik Yth. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Selatan
dari DKI Jakarta di
Jakarta

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran
2017/2018 saat ini masih dapat menerima peserta didik baru. Oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon
peserta didik baru :

1. Nama : NABILA CARISSA BALQIS

2. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta / 15 januari 2009
3. Berasal dari : MIN 4 Pondok Pinang Jakarta
Kelas : 3 ; Semester : Genap ; Tahun pelajaran 2017/2018
4. Nomor Induk Peserta Didik : 4801
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0096558040
6. Nama Orang Tua/Wali : JONI ARYANTO
7. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan Swasta
8. Alamat Orang Tua/Wali : Jl.Jati Indah No.3 RT.1/1
9. Tinggal di Jakarta bersama : Orang Tua
10. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Kepala Dinas Pendidikan setempat
a. nomor : MI.09.01.04/PP.004/130/2017
b. tanggal : 16 Juni 2017

11. Terlampir :
a. Surat keterangan pindah dari sekolah asal
b. Surat permohonan menjadi peserta didik
c. Rapor asli dan fotokopi rapor
d. Daftar nama peserta kolektif (format 8355) dari sekolah asal
e. Fotokopi sertifikat akreditasi sekolah asal
f. Fotokopi izin operasional sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta)
g. Surat keterangan dari sekolah asal, menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang menjalani
sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah

12. Catatan
a. Formasi untuk kelas : 3 sekarang baru terisi 92 peserta didik
b. Ketentuan jumlah yang diizinkan 96 orang

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah kami teliti keabsahannya dari
sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Nomor :
Tanggal :

Telah diperiksa data Ybs

Kepala Satuan Pelaksana
Kecamatan Kebayoran Lama Kepala Sekolah

Drs.H.JOKO SUMARDI INA YURINA RAHMAWATI, S.Ag

NIP. 1962021171990021001
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui
a.n. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Kepala Seksi Pendidikan Dasar dan PKLK

RAMLI
NIP.196802181991021001
Nomor : 108/X/YPIA-SDIA4/1439.2017 Jakarta, 13 Oktober 2017
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Hal : Mutasi Masuk Peserta Didik Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
u.p. Kepala Bidang Dikdas dan PKLK
dari luar DKI Jakarta di
Jakarta

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran
2017/2018 saat ini masih dapat menerima peserta didik baru. Oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon
peserta didik baru :

1. Nama : SATRIO AKBAR NUGROHO

2. Tempat Tanggal Lahir : Jakarta / 01 Juli 2006
3. Berasal dari : SDS Shafiyyatul Amaliyyah
Kelas : 5 ; Semester : Genap ; Tahun pelajaran 2016/2017
4. Nomor Induk Peserta Didik : 4295
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0062195753
6. Nama Orang Tua/Wali : KOMBES POL H.SANDY NUGROHO, SH, SIK, MH
7. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Polri
8. Alamat Orang Tua/Wali : Jl.Bungur 01 No.19 Keb.Lama, Jakarta Selatan 12240
9. Tinggal di Jakarta bersama : Orang Tua
10. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Kepala Dinas Pendidikan setempat
a. Nomor : 22/SKP.A/SD-YPSA/VI/2017
b. Tanggal : 19 Juni 2017

11. Terlampir :
a) Surat keterangan pindah dari sekolah asal
b) Surat permohonan menjadi peserta didik
c) Rapor asli dan fotokopi rapor
d) Daftar peserta didik kolektif (format 8355) / daftar absensi siswa dari sekolah asal
e) Fotokopi sertifikat akreditasi sekolah asal
f) Fotokopi izin operasional sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta)
g) Surat keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang
menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah

12. Catatan
a. Formasi untuk kelas : 5 sekarang baru terisi 88 peserta didik
b. Ketentuan jumlah yang diizinkan 90 orang

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah kami teliti keabsahannya dari
sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Nomor :
Tanggal :

Telah diperiksa data Ybs

Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan Kebayoran Lama Kepala Sekolah,

Drs.H.JOKO SUMARDI INA YURINA RAHMAWATI, S.Ag

NIP. 1962021171990021001
Nomor :
Nomor : Tanggal :
Tanggal : Mengetahui
Mengetahui a.n. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kepala Bidang Pendidikan Dasar dan PKLK Kota Administrasi Jakarta Selatan
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Kepala Seksi Pendidikan Dasar dan PKLK

RAMLI
NIP 196802181991021001
Nomor : 221/I/SDIA-YPIA/1439.2018 Jakarta, 25 Januri 2018
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Hal : Mutasi Keluar Peserta Didik Yth. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Selatan
di
Jakarta

Dengan hormat, menindaklanjuti surat permohonan pindah dari orang tua/wali peserta didik :

1. Nama : MOCHAMMAD ARVA JOSI SETIAWAN

2. Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 5 Agustus 2017
3. Berasal dari : SD Islam Al Azhar 4 Kebayoran Lama
Kelas 4 ; Semester Ganjil
Tahun pelajaran 2017/2018
4. Nomor Induk Peserta Didik : 4442
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : 0072615280
6. Nama Orang Tua/Wali : JOKO SUBAKIR
7. Pekerjaan Orang Tua/Wali : Karyawan Swasta
8. Alamat Orang Tua/Wali : Jl.Praja Dalam F No.4B Kebayoran Lama
9. Alasan Pindah : Pindah tempat tinggal
10. Sekolah Tujuan : MI NU Pucang Sidoarjo
11. Terlampir :
a. Surat keterangan pindah/keluar
b. Surat permohonan orang tua/wali untuk pindah sekolah
c. Rapor asli dan fotokopi rapor
d. Daftar nama peserta kolektif (format 8355)
e. Fotokopi sertifikat akreditasi sekolah
f. Validasi NISN
g. Fotokopi Ijin Operasional Sekolah

Bersama ini saya lampirkan berkas-berkas yang bersangkutan dan selanjutnya menunggu persetujuan
dari Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I Kota Administrasi Jakarta Selatan dapat mengetahuinya.

Nomor :
Tanggal :

Telah diperiksa data ybs.

Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan Kebayoran Lama Kepala Sekolah,

Drs.H.Joko Sumardi Ina Yurina Rahmwati, S.Ag

NIP.1962021171990021001 NIP.-
Nomor : 108/I/YPIA-SDIA4/1440.2019 Jakarta, 2 Januari 2019
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada
Hal : Mutasi Masuk Peserta Didik Yth. Kepala Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta
u.p. Kepala Bidang Dikdas dan PKLK
dari luar DKI Jakarta di
Jakarta

Dengan hormat, kami beritahukan bahwa formasi di sekolah yang kami pimpin pada tahun pelajaran
2018/2019 saat ini masih dapat menerima peserta didik baru. Oleh karena itu saya mengusulkan mutasi calon
peserta didik baru :

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Berasal dari :
Kelas : 4 ; Semester : Ganjil ; Tahun pelajaran 2018/2019
4. Nomor Induk Peserta Didik :
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :
6. Nama Orang Tua/Wali :
7. Pekerjaan Orang Tua/Wali :
8. Alamat Orang Tua/Wali :
9. Tinggal di Jakarta bersama : Orang Tua
10. Surat keterangan pindah dari sekolah asal dan diketahui Kepala Dinas Pendidikan setempat
c. Nomor :
d. Tanggal :
11. Terlampir :
a) Surat keterangan pindah dari sekolah asal
b) Surat permohonan menjadi peserta didik
c) Rapor asli dan fotokopi rapor
d) Daftar peserta didik kolektif (format 8355) / daftar absensi siswa dari sekolah asal
e) Fotokopi sertifikat akreditasi sekolah asal
f) Fotokopi izin operasional sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta)
g) Surat keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak sedang
menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran tata tertib sekolah

12. Catatan
c. Formasi untuk kelas : 5 sekarang baru terisi 88 peserta didik
d. Ketentuan jumlah yang diizinkan 90 orang

Bersama ini kami sampaikan berkas data-data tersebut di atas yang sudah kami teliti keabsahannya dari
sekolah asal, dan selanjutnya kami menunggu persetujuan mutasi dari Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kota Administrasi Jakarta Selatan

Nomor :
Tanggal :

Telah diperiksa data Ybs

Kepala Satuan Pelaksana Pendidikan
Kecamatan Kebayoran Lama Kepala Sekolah,

Drs.H.JOKO SUMARDI INA YURINA RAHMAWATI, S.Ag

NIP. 1962021171990021001
Nomor :
Nomor : Tanggal :
Tanggal : Mengetahui
Mengetahui a.n. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah I
Kepala Bidang Pendidikan Dasar dan PKLK Kota Administrasi Jakarta Selatan
Dinas Pendidikan Provinsi DKI Jakarta Kepala Seksi Pendidikan Dasar dan PKLK

RAMLI
NIP 196802181991021001