RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA LANSIA Tn.

A DENGAN
Gangguan Kognitif (Demensia) TANGGAL 25 juli 2020

A. Identitas Pasien

Nama : Tn.A

Tgl MRS :

Umur : 62 tahun

Jenis Kelamin : L

No. RM :

Dx Medis : Demensia

B. Keadaan umum

TTV (Tanda-tanda Vital : TD: 140/90mm/hg;Nadi: 82x/i RR: 21x/I; Suhu: 36C
Kesadaran : Compos mentis
GCS : 15 (E4V5M6)
Keluhan Utama Klien mengatakan tidak tahu tanggal, bulan dan tahun saat
ini dan dimana dia saat ini

C. Data Fokus ( sesuai dengan keluahan utama)

1. Data Subyektif
Klien mengatakan sering lupa dimana dia saat ini , lupa dengan teman yang bersama nya
sudah 6 bulan ni.
2. Data Obyektif
Klien tampak bingung, saat di Tanya tanggal, bulan dan tahun saat ini klien tidak tahu,
klien sulit menyimpan informasi baru yang diberikan, klien tidak banyak bicara dan
sering melamun

3. Pemeriksaan Fisik
 Kepala : simetris, berambut bersih berwarna putih, muka tidak pucat
 Mata : konjungtivitis merah muda, sklera putih terdapat gambaran tipis
pembuluh darah.
 Hidung : lubang hidung normal simetris, pernafasan vesikuler.
 Mulut : bibir tidak kering, tidak ada stomatitis
 Telinga : pendengaran masih normal tidak ada keluar cairan
dari telinga
  Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe dan vena jugularis
 Dada : simetris, tidak ada tarikan intercostae vocal feminus dada kanan dan kiri
sama, terdengar suara sonor pada semua lapanag paru, suara jantung
pekak, suara nafas vesikuler
 Perut : simetris, tidak tampak adanya benjolan, terdengar suara tympani, tidak
ada nyeri tekan.
 Extremitas : tidak ada oedema, masih dapat gerak aktif.
 Eliminasi : BAB biasanya 1 kali sehari, BAK 4-5 kali sehari

4.
D. Diagnosa Keperawatan yang muncul (NANDA) (sesuai dengan sindrama giant)
1. gangguan kognitif (kerusakan memori) b.d kurang nya keluarga dalam merawat
pasien

E. Rencana Keperawatan (NIC-NOC)

Dx kep NOC NIC

Kerusakan memori o Tissue perfusion Cerebral 1. Memantau tingkat
o Acute Confusion level orientasi
o Environment 2. Memonitor memori
intrepretation syndrome baru, rentang
impaired perhatian, memori
masa lalu, suasana
Kriteria Hasil : hati,
 Mampu untuk mempengaruhi, dan
melakukan proses perilaku
mental yang 3. Ajarkan klien
kompleks latihan handball
 Orieritasi kognitif : 4. Beritahu keluarga
mampu untuk tentang penyakit
mengidentifikasi klien
orang, tempat, dan 5. Anjurkan keluarga
waktu secara akurat untuk menemani
 Konsentrasi : mampu klien
fokus pada stimulus
tertent
 Ingatan (memori) :
mampu untuk
mendapatkan kembali
secara kognitif dan
menyampaikan
kembali informasi
 yang disimpan
sebelumnya

F. Implementasi

Tanggal Diagnosa Implementasi Respon Klien Tanda

Jam keperawatan SOAP Tangan
Sabtu gangguan 1. Memantau S: klien mengatakan Rama
25 juli kognitif tingkat orientasi mulai bisa
2020 (kerusakan 2. Memonitor mengikuti latihan
memori) b.d
(13.00) memori baru, handball
kurang nya
keluarga dalam rentang perhatian,
merawat pasien memori masa O: klien mengikuti
lalu, suasana hati, latihan handball
mempengaruhi, dengan baik
dan perilaku Keluarga klien
3. Mengajarkan sudah mengerti
klien latihan tentang penyakit
handball klien
4. Memberitahu
keluarga tentang
penyakit klien A:masalah sebagian
5. Meganjurkan teratasi
keluarga untuk
menemani klien P: intervensi
dilanjutkan

Pengkajian Spesifik Lansia ( ada juga di resume yach)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)
 Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/ responden dalam dua
minggu terakhir.

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat YA TIDAK
atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? YA TIDAK
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi YA TIDAK
pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup YA TIDAK
anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi YA TIDAK
ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan YA TIDAK
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anak sekarang ini YA TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda YA TIDAK
saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA TIDAK
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya YA TIDAK
dari anda?
SKOR :...........

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antra 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
a. Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1:
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
4. Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama
 Dengan 1 jawaban “Ya”
Pertanyaan tahap 2:
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
2. Ada masalah atau banyak pikiran?
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
5. Cenderung mengurung diri?
b. Spiritual
(Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep keyakinan klien tentang kematian, harapan-
harapan klien)

a. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Index
Termasuk/kategori manakah klien?
1. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah dan mandi.
2. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja diatas.
3. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi yang lain.
4. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu fungsi yang lain.
5. Mendiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
6. Mendiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.
7. Ketergantungan untuk semua fungsi yang diatas.
Keterangan:
- Mandiri : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang lain.
- Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan
fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Kesimpulan klien : …………………………………………………

b. Modifikasi dari Barthel Index

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan Nilai

Bantuan
1 Makan (jika makanan 5 10 Frekuensi :
harus berupa Jumlah :
 potongan dianggap Jenis :
dibantu)
2 Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan dipermukaan 0 5
datar (atau jika tidak
bisa berjalan,
menjalankan kursi
roda)
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol Bowl (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) Warna :
12 Olahraga/latihan 5 10
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang
JUMLAH

Keterangan : 130 : Mandiri

65 – 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil : .................................................................................................
b. Pengkajian Status Kognitif Gerontik
a. Tingkat Fungsi Kognitif
Petunjuk : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan benar.

1. Jam berapa sekarang? Benar Salah

2. Tahun berapa sekarang? Benar Salah
3. Kapan Bapak/Ibu lahir? Benar Salah
 4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang? Benar Salah
5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang? Benar Salah
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal Benar Salah
serumah dengan bapak/Ibu?
7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal Benar Salah
serumah dengan bapak/Ibu?
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia? Benar Salah
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? Benar Salah
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 Benar Salah

Jumlah Score :
Kategori penilaian :
Benar : 1
Salah : 0
Analisa Hasil :
Nilai : 8 – 10 : Tidak ada gangguan
Nilai : 0 – 7 : Ada gangguan.

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan
benar :
( ) Tahun
( ) Musim
( ) Tanggal
( ) Hari
( ) Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang ?
( ) Negara ............
( ) Provinsi ..........
( ) Kota ...............
( ) RT ..................
( ) RW ................
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek
(sebut oleh pemeriksa),
1 detik untuk
mengatakan masing-
masing objek.
Kemudian tanyakan
 kepada klien ketiga
objek tadi (untuk
disebutkan oleh klien).
( ) Objek ...........
( ) Objek ...........
( ) Objek ...........
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk
kalkulasi memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
( ) 93
( ) 86
( ) 79
( ) 72
( ) 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga
objek pada no.2
(registrasi) tadi, bila
benar 1 point untuk
masing-masing objek.
( ) Objek ……
( ) Objek ……
( ) Objek ……

5 Bahasa 9 Tunjukkan kepada klien

suatu benda dan
tanyakan namanya pada
klien :
( ) (Misal jam tangan)
( ) (Misal pensil)
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut
:
“Tak ada jika, dan,
atau, tetapi”.
Bila benar, nilai satu
point.
Misal: Pernyataan benar
2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari
3 langkah :
“Ambil kertas
ditangan anda, lipat
 dua, taruh dilantai”
( ) Ambil kertas
ditangan anda
( ) Lipat dua
( ) Taruh dilantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai satu point)
( ) “Tutup mata
anda”
Perintahkan pada klien
untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar
( ) Menulis satu
kalimat
( ) Menyalin gambar
TOTAL NILAI

Interpretasi Hasil : ( ) > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

( ) 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
( ) ≤ 17 : Terdapat aspek kerusakan fungsi mental berat

c. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lanjut Usia

No Kriteria Nilai Nilai
Maksimal Klien
1 Bangun dari kursi 1
(Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan tetapi,
tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan lengan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali)
2 Duduk ke kursi 1
(Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah
kursi)
3 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan 1
mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
(Klien menggerakkan kaki memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya)
4 Mata tertutup 1
(Sama seperti di atas(periksa kepercayaan klien untuk
input penglihatan untuk keseimbangannya)
5 Perputaran leher 1
(Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil)
6 Gerakan menggapai sesuatu 1
(Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari
kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan)
Membungkuk 1
(Tidak mampu membungkung untuk mengambil objek-
objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun)
7 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang 1
ditentukan
(Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan)
8 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat 1
berjalan)
(Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (>5 cm)
9 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari 1
samping klien)
(Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai)
10 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari 1
samping klien)
(Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi)
11 Tidak berjalan dalam garis lurus (lebih baik diobservasi 1
dari samping klien)
(Tidak berjalan dalam garus lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi)
 12 Berbalik 1
(Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan)
JUMLAH

Keterangan :
- Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi yang hurufnya dicetak miring.
- Beri nilai 1 jika klien tidak menunjukkan kondisi yang hurufnya dicetak miring.
Interpretasi Hasil :( )0–5 : Resiko jatuh rendah
( ) 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
( ) 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

Dan terakhir Format MNA untuk status gizi lansia

NB: Mohon dengan sangat baik itu resume ataupun pasien kelolaan harus dahulukan dan
mengisi pengkajian spesifik agar tahu sindome giant nya.

SILAHKAN DILIHAT TAMBAHAN PEMERIKSAAN FISIK PADA LANSIA

DIPANDUAN