(nama kota), (tanggal) (bulan) 20..

Hal : Permohonan Mengikuti Praktikum (nama departemen) Pengganti

Lampiran : 1 (satu) lembar

Yth. Kepala Program Studi (nama prodi)

(nama fakultas) (nama universitas)
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : (nama lengkap)
NIM :…
Prodi :…
Angkatan :…
memohon izin untuk dapat mengikuti praktikum pengganti … dikarenakan pada waktu
praktikum terjadwal, (hari), (tanggal) (waktu), saya tidak dapat hadir karena … Untuk
menggantikan ketidakhadiran saya, saya memohon untuk dapat mengikuti praktikum … pada
hari (hari) (tanggal) (waktu).

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Harap bisa menjadi bahan pertimbangan Bapak/Ibu.
Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(nama lengkap)