SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

Dengan Hormat,
Saya yang bertan datangan di bawah ini menerangkan :
Nama : A. Rahman
Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 2 Januari 1973
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 47
Pekerjaan : Tidak Ada
Alamat : Jl. Jati Gang Jati No 57

Adalah Orang Tua Dari :

Nama : Rio Rahmansyah
Tempat/Tgl. Lahir : Bengkulu, 30 Maret 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Jati Gang Jati No 57

Dengan ini menyatakan bahwa penghasilan saya sebelum adanya wabah

pandemi COVID-19 sebesar Rp 2.000.000/bulan dan setelah terjadinya wabah
COVID-19 menjadi Rp 500.000/bulan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang

berkepentingan maklum adanya.

Yang membuat pernyataan

...………………….

Nomor : 082373068307
Tanggal : 16 juli 2020

Mengetahui,
Lurah …..
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Rio Rahmansyah

NPM : G1B018068
Jurusan : Teknk Sipil
Fakultas : Tekik
Tempat/Tgl. Lahir :Bengkulu, 30 Maret 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan :-
Umur : 20
Alamat : Jl. Jati Gang jati No. 57

Dengan ini menyatakan bahwa, Data-data yang disampaikan adalah benar.

Permohonan tersebut saya buat agar kiranya diberikan keringanan pembayaran UKT
(Uang Kuliah Tunggal) dikarenakan ekonomi keluarga yang sedang mengalami
kesulitan akibat terdampak pandemi Covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Dengan ini saya menerima segala konsekuensi dari pernyataan yang
saya buat ini.

Orang Tua/Wali Bengkulu, juli 2020

Orang Tua/Wali Pembuat Pernyataan

……… Rio Rahmansyah

G1B018068

Mengetahui,
Ketua RT

…………..