Nama : EDI HARIYANTO, S.Pd Tempat, Tanggal Lahir : BONDOWOSO, 15 NOVEMBER 1984 NUPTK (bila memiliki) : 4447762663130173 Asal Sekolah : SMKN 1 SEMPOL Alamat Sekolah : JLN RAYA KAWAH IJEN, SEMPOL KEC. IJEN ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Status Pegawai : HONOR DAERAH Mapel/Bidang Studi Utama yang Diampu : Pendidikan Jasmani Olahraga Kesehatan dan Rekreasi a. Jam Mengajar :6 b. Jumlah Rombel :3
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya benar-benar diusulkan oleh kepala sekolah tempat saya bertugas untuk mengikuti Program Pemenuhan Guru Pembimbing Khusus pada Sekolah Penyelenggara Pendidikan Inklusif. 2. Bahwa saya benar-benar belum pernah mengikuti pelatihan pendidikan inklusif, pendidikan khusus atau sejenisnya. 3. Bahwa saya benar-benar memiliki fasilitas akses internet yang memadai dan mampu mengoperasikan sistem teknologi informasi dengan baik. 4. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar. 5. Apabila isian data dan pernyataan tersebut di atas ternyata tidak benar maka saya akan bertanggung jawab terhadap segala konsekuensi yang ditimbulkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian pakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun dan dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.