COVER

DAFTAR ISI

COVER……………………………………………………………………………………….1
DAFTAR ISI.............................................................................................................................2
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................................3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA..............................................................................................4
2.1. Definisi............................................................................................................................4
2.2. Epidemiologi...................................................................................................................4
2.3. Etiologi............................................................................................................................4
2.4. Patofisiologi....................................................................................................................7
2.5. Manifestasi klinis............................................................................................................8
2.6. Diagnosis dan Diagnosis banding...................................................................................8
2.7. Tatalaksana..................................................................................................................10
2.8. Komplikasi....................................................................................................................13
2.9. Prognosis.......................................................................................................................13
2.10. Pencegahan...................................................................................................................13
BAB III KESIMPULAN........................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................15

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Disfungsional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional adalah

perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi
karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormone tanpa kelainan organ.
Menometroragia adalah perdarahan menstruasi yang terjadi secara berlebihan dengan interval
yang irregular (tidak teratur) dan sering.
Biasanya jumlah dan lama perdarahan bervariasi. Angka kejadian di Indonesia tidak
ada data pasti angka kejadian menorrhagia. Namun, menorrhagia adalah salah satu keluhan
ginekologis yang sering ditemui yang membuat seorang perempuan datang untuk berobat ke
poli kebidanan. Penyebab dari menometrotagia diklasifikasikan berdasarkan kelainan organic
pada alat genital maupun kelainan fungsional.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Disfungsional uterine bleeding (DUP) atau perdarahan uterus disfungsional adalah
perdarahan abnormal yang dapat terjadi di dalam siklus maupun di luar siklus menstruasi
karena gangguan fungsi mekanisme pengaturan hormone tanpa kelainan organ1.
Siklus menstruasi normal terjadi setiap 21-35 hari dan berlangsung sekitar 2-7 hari.
Pada saat menstruasi, biasanya jumlah darah yang keluar diperkirakan 35-60 ml, bila
perdarahan disertai gumpalan darah menunjukkan terjadi perdarahan banyak yang merupakan
keadaan abnormal pada menstruasi2.
Menoragia didefinisikan sebagai perdarahan menstruasi yang berlebihan yaitu
kehilangan >80 ml selama periode menstruasi. Metroragia adalah perdarahan ireguler yang
terjadi diantara 2 waktu menstruasi. Sehingga dapat disimpulkan bahwa menometroragia
adalah perdarahan menstruasi yang terjadi secara berlebihan dengan interval yang irregular
(tidak teratur) dan sering3. Biasanya jumlah dan lama perdarahan bervariasi. Penyebab
menometroragia sama dengan penyebab metroragi4.

2.2. Epidemiologi
Kejadian menometroragia di Amerika Serikat tercatat banyak kejadian menometroragi
sebagai alasan datang ke dokter ginekologi, namun setidaknya hanya 10-20% wanita
mengalami kehilangan darah yang cukup parah. Di Indonesia tidak ada data pasti angka
kejadian menorrhagia. Namun, menorrhagia adalah salah satu keluhan ginekologis yang
sering ditemui yang membuat seorang perempuan datang untuk berobat ke poli kebidanan.
Berdasarkan usia, setiap wanita berusia produktif yang sedang menstruasi dapat mengakami
menometroragia. Kebanyakan pasien berusia lebih dari 30 tahun karena penyebab paling
umum dari menometroragi pada usia lebih muda adalah siklus anovulasi (perdarahan
anovulatory)5.

2.3. Etiologi
Menurut International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
menometroragia diklasifikasikan dengan akronim PALM-COEIN (tabel 1). dari Sembilan

4
patologi yang dideskripsikan berdasarkan PALM yang merupakan penyebab tersering
sementara COEIN lebih jarang terjadi6.
Tabel 1. Klasifikasi untuk menometroragia menurut International Federation of
Gynecology and Obstetrics (FIGO)
PALM
Polyp
Adenomyosis
Leiomyoma
Malignancy and hyperplasia
COEIN
Coagulopathy
Ovulatory dysfunction
Endometrial
Iatrogenic
Not yet classified
Penyebab dari menometroragia juga diklasifikasikan berdasarkan lokasi terjadi seperti
pada tabel 26.
Tabel 2. Etiologi menometroragia berdasarkan lokasi terjadinya
Vulvovaginal Serviks
- Infeksi - Dysplasia atau kanker serviks
- Trauma - Trauma
- Benda asing - Servisitis
- Adenosis vagina - Polip
- Dysplasia atau kanker vulva atau - Servikal endometriosis
vagina
Kelainan ovulasi Uterus
- Sindrom polikistik ovarium - Perdarahan terkait kehamilan
- Hipotiroid - Fibroma
- Hiperprolaktemia - Polip endometrium, hyperplasia
- Stress endometrium
- Obesitas - Adenomyosis
- Anoreksia - Kanker endometrium
- Transisi selama masa remaja dan - Endometritis
manopause - Salpingitis akut
- Tumor stromal dan sarcoma uterus

5
 - Kanker tuba falopii
Iatrogenic Koagulopati
- IUD - Kebanyakan kasus penyakit Von
- Obat antikoagulan Willebrand
- Antibiotik
- Rokok
- Antidepresan trisiklik
- Phenotiazine

Penyebab menometroragia juga dapat diklasifikasikan berdasarkan kelainan organic

pada alat genital maupun kelainan fungsional8.
1. Kelainan organic
Perdarahan dari uterus, tuba, dan ovarium disebabkan oleh kelainan pada :
a. Serviks uteus : polypus servitis uteri, ulkus porsio uteri, karsinoma servitis
uteri
b. Korpus uterus : polip endometrium, abortus imminens, abortus sedang
berlangsung, abortus inkompletus, mola hidatidosa, koriokarsinoma,
subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri, sarcoma uteri, mioma uteri
c. Tuba falopii : kehamilan ektopik terganggu, radang tuba, tumor tuba
d. Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium
2. Kelainan fungsional
Perdarahan dari uterus yang tidak ada hubungannya dengan sebab organic
dinamakan perdarahan difungsional. Penelitian menunjukkan bahwa perdarahan
disfungional dapat ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium jenis
sekresi dan non sekresi yang membedakan perdarahan yang ovulatoar dan
anovulatoar.
a. Perdarahan ovulatoar
Untuk menegakkan diagnosis perdarahan ovulatoar diperlukan kuretase pada
masa mendekati menstruasi. Jika sudah dipastikan perdarahan berasal dari
endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organic, maka harus dipikirkan
etiologinya :
- Korpus luteum persistens; dijumpai perdarahan yang kadang-kadang
bersamaan dengan ovarium membesar

6
 - Insufisiensi korpus luteum karena kurangnya produksi progesterone
disebabkan gangguan LH releasing factor
- Apopleksia uteri; pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya
pembuluh darah dalam uterus
- Kelainan darah; anemia, purpura trombositopeni, dan gangguan dalam
mekanisme pembekuan darah
b. Perdarahan anovulatoar
Perdarahan anoculatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan
endokrin, sedangkan pada masa pubertas sesudah menarche (menstruasi
pertama) perdarahan tidak normal disebabkan oleh gangguan atau lambatnya
proses maturase dari hipotalamus sehingga pembuatan releasing factor dan
hormone gonadotropin tidak sempuna.

2.4. Patofisiologi6
Penyebab paling umum dari perdarahan menstruasi yang berlebihan adalah :
1. Kelainan hormonal pada aksis hipotalamus-hipofisis-ovarium
Pada perdarahan anovulator, estradiol 17β diproduksi secara terus menerus tanpa
pembentukan korpus luteum dan pelepasan progesteron. Akibatnya tidak terjadi ovulasi dan
menyebabkan stimulasi / rangsangan estrogen berlebihan (unopposed estrogen) pada
endrometrium. Endometrium mengalami proliferasi berlebih tetapi tidak diikuti dengan
pembentukan jaringan penyangga yang baik karena kadar progesterone rendah, endometrium
menjadi tebal tapi rapuh, jaringan endometrium lepas tidak bersamaan dan tidak ada kolaps
jaringan sehingga terjadilah perdarahan yang tidak teratur8 (gambar 1).

7
 Gambar 1. patofisiologi menometroragia.
2. Gangguan ginekologi,
Gangguan ginekologi merupakan pertumbuhan uterus yang bersifat kanker pada
rahim dapat menyebabkan perdarahan menstruasi yang berat yaitu :
- Polip yang kecil, seperti anggur pertumbuhan pada lapisan Rahim
- Fibroid, pertumbuhan dari Rahim (miom)
- Hyperplasia endometrium yang berlebihan yang dapat menjadi pelopor
untuk kanker rahim
3. Gangguan perdarahan
Gangguan perdarahan biasanya karena adanya ganggguan pembekuan darah,
antara lain :
- Penyakit Von Willebrand
Penyakit Von Willebrand paling sering disebabkan oleh mutase genetic
yang merusak kemampuan untuk membuat faktor von Willebrand atau
menyebabkan produksi cacat bentuk protein.
- Memiliki jumlah trombosit yang rendah
Trombosit berpengaruh pada pembekuan darah, jika jumlah trombosit
rendah darah akan menjadi encer.

8
2.5. Manifestasi klinis
Keluhan gangguan bervariasi dari ringan sampai berat dan tidak jarang menyebabkan
rasa frustasi bagi penderita. Pada kasus menometroragia, pasien datang dengan keluhan
perdarahan saat menstruasi yang berlangsung terus menerus/panjang dan berdarah banyak6.
Keluhan lain berupa adanya mens yang banyak (membasahi tampon / pembalut setiap
jam hingga beberapa jam), perdarahan lebih dari 8 hari, perdarahan di luar siklus menstruasi
biasanya, adanya gumpalan darah besar, mengalami sakit punggung dan perut saat
menstruasi, merasa lelah, lemah, atau sesak napas yang mungkin merupakan tanda
perdarahan yang berlebihan menyebabkan kurangnya jumlah zat beri dalam darah yang
mengakibatkan anemia.

2.6. Diagnosis dan Diagnosis banding

Diagnosis
Sebagai Langkah awal dalam menegakkan diagnosis, perlu dilakukan anamnesa yang
cermat meliputi :
1. Riwayat menstruasi : bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus
memanjang, oligomenorea / amenorea, sifat perdarahan (banyak atau sedikit), lama
perdarahan, ciri khas darah yang hilang (misalnya warna, konsentrasi, gumpalan),
periode mensrtruasi terakhir, periode menstruasi normal terakhir, menarche8.
2. Riwayat kesehatan : perlu diperhatikan adanya penyakit metabolic, penyakit endokrin,
dan penyakit menahun yang dicurigai sebagai penyebab dari perdarahan7.
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan memperhatikan kesehatan sistemik dan
melakukan pemeriksaan panggul untuk menyingkirkan etiologi perdarahan yang jelas,
seperti abortus inkomplit, polip endometrium, leiomyoma, kanker uterus atau serviks,
benda asing, atau vaginitis3,4.
Pemeriksaan laboratorium dapat dibagi menjadi investigasi awal dan sekunder.
Investigasi awal
Secara sederhana, diagnosis pertama yang harus dikeluarkan adalah kehamilan dan
yang kedua adalah kanker (gambar 2). Tes human chorionic gonadotropin (hCG) dalam
darah atau urin adalah metode yang cepat dan umumnya dapat diandalkan untuk
mengecualikan kemungkinan kehamilan. Alat sederhana lainnya yang tersedia dalam praktik
rutin adalah PAP smear dan USG endovaginal yang dapat mengukur ketebalan endometrium.
Investigasi primer ini merupakan elemen wajib dari pemeriksaan klinis awal pada setiap
pasien wanita yang mengalami menometroragia6.

9
Gambar 2. investigasi awal yang merupakan bagian wajib dari pemeriksaan klinis awal pada
setiap pasien yang mengalami menometroragia.

Pemeriksaan laboratorium berupa hitung darah lengkap untuk mengevaluasi anemia.

Untuk mengetahui ada tidaknya ovulasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan suhu basal
badan (SBB), sitologi vagina, atau Analisa hormonal (FSH, LH, Estradiol, prolactin, dan
progesterone). Cara pasti untuk menegakkan diagnosis tergantung pada usia, paritas, dan
anatomi pasien3,4.

Invetigasi sekunder6
Beberapa investigasi sekunder juga dapat membantu dalam menentukan penyebab
menometroragia.
- Ultrasonografi dengan penanaman larutan garam (Ultrasound with
instillation of saline solution / US-SIS)
US-SIS adalah prosedur yang mudah dilakukan dan relatif murah yang
dapat mendeteksi keberadaan mioma, serta mengukur ketebalan
endometrium untuk memfasilitasi diagnosis.
- Histeroskopi dan biopsi
Indikasi histeroskopi dan biopsi sangat ditentukan oleh usia pasien.
Karena polip atau fibroma submukosa relatif sering terjadi sekitar waktu
menopause (terjadi pada sekitar sepertiga dan 7,5% wanita, masing-
masing), prosedur ini lebih sesuai pada wanita premenopause daripada
pada wanita yang lebih muda.
- Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI dapat menentukan jumlah dan ukuran mioma uterus serta
mendeteksi adenomyosis dan karsinoma endometrium. MRI juga
merupakan alat yang penting dalam menentukan stadium karsinoma
endometrium, karena dapat membedakan tumor invasive otot superfisial
dan otot dalam sehingga sangat membantu dalam memberikan tatalaksana
pada pasien.

10
Diagnosis banding5
- Kanker Rahim
- Vaginitis
- Penyakit radang panggul
- Tumor adneksa
- Karsinoma adrenal
- Anovulasi
- Servisitis
- Karsinoma endometrium
- Endometritis
- Hiperprolaktinemia
- Hipertiroidisme dan tirotoksikosis
- Kegemukan
- Hipotiroidisme

2.7. Tatalaksana6
Penatalaksanaan pertama menometroragia ditentukan pada keadaan umum. Jika
keadaannya tidak stabil maka pasien perlu diraway di rumah sakit untuk perbaikan keadaan
umum. Pada keadaan akut, dimana Hb sampai < 8 gr% maka pasien harus dirawat dan
diberikan transfuse darah. Jika telah stabil, segera dilakukan penanganan untuk
mengehentikan perdarahan9. Penatalaksanaan pengentian perdarahan dapat dengan terapi
hormone ataupun nonhormone.
Medikamentosa nonhormone yang dapat digunakan untuk perdarahan uterus
abnosmal adalah sebagai berikut12 :
1. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
NSAID dapat memperbaiki hemostasis endometrium dan mampu menurunkan
jumlah darah menstruasi 20-50%. Efek samping secara umum dapat menimbulkan
keluhan gastrointestinal dan merupakan kontraindikasi pada perempuan dengan
ulkus peptikum. Terdapat 5 kelompok NSAID berdasarkan susunan kimianya
yaitu, salisilat (aspirin), analog asam indoleasetik (indometasin), derivate asam
propionic (ibuprofen) yang diberikan dengan dosis 600-1200 mg sehari, fenamat
(asam mefenamat) yang diberikan dengan dosis 250-500 mg 2-4x sehari, dan
coxibs (celecoxib).

11
 2. Antifibrinolisis
Endometrium memiliki sistem fibrinolitik. Pada perempuan dengan keluhan
perdarahan uterus abnormal ditemukan kadar aktifator plasminogen pada
endometrium lebih tinggi dari normal. Penghambat aktifator plasminogen .
antifibrinolisis dapat digunakan untuk pengobatan perdarahan uterus abnormal.
Asam traneksamat merupakan penghambat plasminogen yang berkerja secara
reversible bila diberikan Ketika perdarahan terjadi, mampu menurunkan
perdarahan 40-50%.
Sedangkan terapi hormone untuk menghentikan perdarahan terlebih dahulu
mempertimbangkan faktor aktivitas seksual yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok usia :
1. Usia pubertas
Pada usia pubertas, umumnya terjadi siklus anovulasi. Sehingga tanpa pengobatan
siklus menstruasi dapat menjadi ovulasi selama perdarahan tidak berbahaya atau
tidak mengganggu pasien. Pengobatan dapat diberikan bila gangguan terjadi 6
bulan atau 2 tahun setelah menarche siklus ovulasi belum dijumpai.
- Pada keadaan tidak akut diberikan antiprostaglandin, NSAID, atau asam
traneksamat.
- Pada keadaan akut, diberikan estrogen-progesteron kombinasi, pil
kontrasepsi kombinasi atau estrogen dosis tinggi9.
2. Usia reproduksi
Pada usia reproduksi, setelah dipastikan bahwa perdarahan dari uterus dan bukan
karena gangguan kehamilan maka dapat dilakukan dilatasi dan kuretase yang
kemudian diperiksakan patologi anatominya. Jika hasilnya perdarahan yang
dialami karena penyebab hormonal maka dapat diberikan terapi hormonal
kombinasi estrogen-progesteron atau pil kontrasepsi kombinasi yang diberikan
sepanjang siklus menstruasi dapat juga diberikan tables progesterone MPA dosis
10 mg/hari selama 14 hari kemudian pengobatan dihentikan 14 hari berikutnya,
diluang selama 3 bulan9.
3. Usia perimenopause
Pada pasien yang tidak akut dapat segera dilakukan dilatasi dan kuretase untuk
mengetahui ada tidaknya keganasan. Jika hasil pemeriksaan patologi-anatomi
menggambarkan endometrium bentuk hyperplasia adenomatosa atau kistik maka
dapat diberikan MPA 3x10 mg/hari selama 6 bulan atau DMPA 150 mg/bulan
selama 6 bulan. Kemudian dilakukan dilatasi dan kuretase ulang setelah pasien
12
 mendapatkan menstruasi normal atau setelah pengobatan selesai terjadi
perdarahan abnormal. Hasil kuretase ulang ada 2 yaitu:
- Tidak ditemukan gambaran hyperplasia : pasien yang diberikan MPA
dapat melanjutkan terapinya dengan dosis 3 x 10 mg 2 kali/minggu selama
6 bulan. Sedangkan dengan DMPA tidak dilanjutan10.
- Masih terdapat gambaran hyperplasia atau tidak menunjukkan perubahan
terhadap pengobatan yang diberikan, maka pilihan terakhir yaitu
histerektomi walaupun telah dilakukan kurtase berkali-kali dan telah
mempunyai cukup anak8,10.
penatalaksanaan
menometroragia
terapi hormon

usia pubertas usia reproduksi usia perimenopause

penghentian
perdarahan : pil dilatasi dan kuretase dilatasii, kuretase dan
kontrasepsi PA USG
kombinasi

pengaturan siklus : penyebab hormonal : hiperplasia

MPA MPA/pil kombinasi endometrium : MPA

tidak ada hiperplasia

endometrium : terapi
dilanjutkan

ada hiperplasia
endometrium :
sarankan
histerektomi

Gambar 3. Penatalaksanaan menometroragia

Terapi pembedahan (miomektomi atau histerektomi) merupakan pengobatan lini
pertama untuk mioma. Agonis GnRH untuk mempersiapkan rahim dengan mengecilkan
fibroid sebelum pembedahan, namun penggunaannya terbatas sebagai pengobatan tungal atau
jangka panjang karena mioma cenderung tumbuh kembali ke ukuran sebelumnya setelah
pengobatan, penghentian. Selain itu juga terdapat Selective progesterone receptor modulators
(SPRMs) yang dapat mengurangi ukuran mioma sehingga memungkinkan untuk operasi lebih

13
minimal invasive dibandingkan histerektomi. Untuk pengobatan endometrium jinak dapat
diberikan progesterone siklik.

2.8. Komplikasi
Perdarahan menstruasi yang berlebihan dapat berdampak pada kesehatan dan kualitas
hidup. Kehilangan darah yang signifikan dapat menyebabkan anemia. Perdarahan menstruasi
yang berlebihan juga dapat menjadi gejala dari berbagai kanker reproduksi dan kondisi yang
dapat memengaruhi kesuburan.

2.9. Prognosis
Pada masa pubertas kemungkinan keganasan kecil sekali dan ada harapan bahwa
keadaan dapat menjadi normal dan siklus menstruasi menjadi ovulatory. Namun, pada wanita
dewasa terutama dalam pasa pramenopause degan menometroragia sangat dianjurkan
kerokan untuk menentukan ada tidaknya tumor ganas8.

2.10. Pencegahan
Menometeroragia tidak dapat dicegah. Namun, untuk mencegah masalah kesehatan
lainnya dimasa mendatang dibutuhkan konsultasi lebih lanjut. Terdapat beberapa
perlengkapan diri yang harus dipersiapkan untuk mempersiapkan diri saat menometroragi
terjadi yaitu, mengguhnakan produk menstruasi yang dirancang untuk aliran yang deras
(penyerapan yang lebih pada tampon dan pembalut wanita), menggunakan dua pembalut
sekaligus, menstrual cup dipercaya dapat menahan aliran lebih baik daripada tampon dan
pembalut, meletakkan handuk atau alas di tempat tidur, menggunakan pakaian yang gelap
pada keseharian agar menyamarkan kebocoran, dan selalu menyimpan produk menstruasi dan
pakaian dalam lebih.

14
 BAB III
KESIMPULAN

Menometroragia adalah perdarahan menstruasi yang terjadi secara berlebihan dengan interval
yang irregular (tidak teratur) dan sering. Penyebab terjadinya menometrogia diklasifikasikan
sebagai PALM-COEIN (Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and hyperplasia,
Coagulopathy, Ovulatory dysfunction, Endometria, Iatrogenic dan Not yet classified) oleh
FIGO. Menometroragia terjadi akibat proliferasi berlebih pada endometrium tetapi tidak
diikuti dengan pembentukan jaringan penyangga yang baik karena kadar progesterone
rendah, endometrium menjadi tebal tapi rapuh sehingga pasien akan keluhan perdarahan saat
menstruasi yang berlangsung terus menerus/panjang dan berdarah banyak. Pemeriksaan yang
akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab
untuk menyingkirkan diagnosis banding. Penatalaksanaan penghentian perdarahan dapat
dengan terapi hormone ataupun nonhormone.

15
 DAFTAR PUSTAKA

1. Proverawati Atikah dan Misaroh Siti, Menarche: Menstruasi Pertama Penuh Makna,
(Yogyakarta: Nuha Medika, 2009), hlm. 133.

2. Ida Ayu Chandranita Manuaba, dkk, Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita Ed. 2,
(Jakarta: EGC, 2009), hlm. 57.
3. Cunningham, F. G., Gant, N. F., Leveno, K. J., Gilstrap, L. C., Hauth, J., &
Wenstrom, K. D. (2010). Obstetri Williams. edisi ke-23. Jakarta: EGC.
4. Benson, R. C., & Pernoll, M. L. (2009). Berbagai Kelainan dan komplikasi
Menstruasi. Dalam: Buku saku obstetric dan ginekologi.
5. Shaw A.J. Menorrhagia. 2018. Medscape.
https://emedicine.medscape.com/article/255540-overview#a2 ditelusuri pada 10
september 2020
6. Donnez J. Menometrorrhagia during the premenopause: an overview [published
correction appears in Gynecol Endocrinol. 2012 Feb;28(2):156]. Gynecol Endocrinol.
2011;27 Suppl 1:1114-1119. doi:10.3109/09513590.2012.637341
7. Manuaba, I. B. G. (2008). Gawat darurat obstetri ginekologi dan obstetri ginekologi
sosial untuk profesi bidan. Jakarta: EGC, 296-99.
8. Prawirohardjo, S. (2014). Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo.
9. Anwar, M., Baziad, A., & Prabowo, R. P. (2011). Ilmu kandungan. Jakarta: PT Bina
Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
10. Baziad, A. (2003). Endokrinologi ginekologi. Edisi kedua. Media Aesculapius
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal, 82-84.

16