FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.SUKARDI,SKM 1 Nama Yuni wardana.Amd Kep
2 NIP 19660922 198801 1 003 2 NIP 198406202006042006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda TK..I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja UPT Puskesmas PETUNG 5 Unit Kerja UPT.Puskesmas Petung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada 1 100 Laporan 100 12 Bulan -

kelompok. (0.01)
2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan 0.5 100 Diagnosis 100 12 Bulan -
diagnosa keperawatan pada keluarga. (0.005)
3 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada 0.2 100 Rencana 100 12 Bulan -
keluarga. (0.002)
4 Melaksanakan tindakan keperawtan dasar kategori II 0.2 100 Tindakan 100 12 Bulan -
(0.003)
5 Melaksanakan tindakan keperawtan dasar kategori III 0.3 100 Tindakan 100 12 Bulan -
(0.003)
6 Melaksanakan tindakan keperawtan dasar kategori III 0.5 100 Tindakan 100 12 Bulan -
(0.005)
7 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV 0.005 0.5 100 Tindakan 100 12 Bulan -
(0.005)
8 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks 0.003 0.3 100 Tindakan 100 12 Bulan -
kategori I (0.003)
9 Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks 0.004 0.4 100 Tindakan 100 12 Bulan -
kategori II (0.004)
10 Membantu dalam pelaksanaan Kegiatan kesehatan 0.25 21 84 Kegiatan 100 12 Bulan -
(Posyandu)

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.SUKARDI,SKM Yuni wardana.Amd Kep

19660922 198801 1 003 198406202006042006
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Melaksanakan pengkajian data keperawatan pada

1 kelompok. (0.01) 1 100 Laporan 100 12 Bulan - 0 100 Laporan 80 12 Bulan - 256.00

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan

2 diagnosa keperawatan pada keluarga. (0.005) 0.5 100 Diagnosis 100 12 Bulan - 0 100 Diagnosis 80 12 Bulan - 256.00

Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada

3 keluarga. (0.002) 0.2 100 Rencana 100 12 Bulan - 0 100 Rencana 80 12 Bulan - 256.00

Melaksanakan tindakan keperawtan dasar kategori II

4 (0.003) 0.2 100 Tindakan 100 12 Bulan - 0 100 Tindakan 80 12 Bulan - 256.00

Melaksanakan tindakan keperawtan dasar kategori III

5 (0.003) 0.3 100 Tindakan 100 12 Bulan - 0 100 Tindakan 80 12 Bulan - 256.00

Melaksanakan tindakan keperawtan dasar kategori III

6 (0.005) 0.5 100 Tindakan 100 12 Bulan - 0 100 Tindakan 80 12 Bulan - 256.00

Melaksanakan tindakan keperawatan dasar kategori IV

7 (0.005) 0.5 100 Tindakan 100 12 Bulan - 0.5 100 Tindakan 80 12 Bulan - 256.00

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori

8 I (0.003) 0.3 100 Tindakan 100 12 Bulan - 0.3 100 Tindakan 80 12 Bulan - 256.00

Melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori

9 II (0.004) 0.4 100 Tindakan 100 12 Bulan - 0.4 100 Tindakan 80 12 Bulan -
256.00
Membantu dalam pelaksanaan Kegiatan kesehatan
10 (Posyandu) 21 84 Kegiatan 100 12 Bulan - 25 100 Kegiatan 80 12 Bulan -
275.05

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Petung, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

H.SUKARDI,SKM
19660922 198801 1 003
 NILAI
CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

85.33 1 85.33333333 0 #VALUE! 100 80 76 #VALUE! 76 100

91.68 1 91.68253968 0 #VALUE! 119.047619 80 76 #VALUE! 76 100

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 256

85.97 10
(Baik)

ember 2014
enilai,

DI,SKM
801 1 003
RB<24 RB>24

0.0000 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

0.0000 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

0 #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 256

#VALUE! #VALUE! 256 0 #VALUE! 256 256 256

#VALUE! #VALUE! 275.047619 0 #VALUE! 275.047619 275.0476 275.047619

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.97 x 60% 51.58

1. Orientasi Pelayanan 88 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Disiplin 88 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 91 (Sangat Baik)

6. Kepemimpinan 88 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 536

8. Nilai rata – rata 89.33 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 89.33 x 40% 35.73

87.31

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : Januari s/d 31 Desember 20....
1.
YANG DINILAI

a. Nama Yuni wardana.Amd Kep

b. NIP 198406202006042006
9. DIBUAT TANGGAL, …………..
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda / IIIa

d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan

e. Unit Organisasi UPT.Puskesmas Petung

H.SUKARDI,SKM
19660922 198801 1 003 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama H.SUKARDI,SKM
10. DITERIMA TANGGAL, …………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP 19660922 198801 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur Muda TK..I / III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

Yuni wardana.Amd Kep
198406202006042006
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas PETUNG

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, ....................
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama dr. Jansje Grace Makisurat

b. NIP 12345568

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. Jansje Grace Makisurat
12345568 d. Jabatan/Pekerjaan Direktur

e. Unit Organisasi RSUD KAB. PPU

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Mu'allimin 1 Nama Erwin
2 NIP 123456789 2 NIP 19840514 200604 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda / IIIa
4 Jabatan Kasi Mutek Prof Kep 4 Jabatan Perawat pelaksana lanjutan
5 Unit Kerja RSUD PPU 5 Unit Kerja RSUD PPU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 50 dokumen 12

10

Jakarta, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mu'allimin Erwin
123456789 19840514 200604 1 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan ba
pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan
pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan ba
pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan
pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota
YANG DINILAI

0604 1 007
/ IIIa
ksana lanjutan

ARGET

WAKTU BIAYA

arta, Januari 2013

Negeri Sipil Yang Dinilai

Erwin
0514 200604 1 007

rak konstruksi dan bahan

an jalan dan bahan