Hal : Permohonan Perbaikan Nama di Akte Kelahiran.

Kepada Yth :

Ketua Pengadilan Negeri Balige di tempat.

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : FRIMA GUNA HUTAJULU

Tempat /Tanggal Lahir : Lumban bagasan 12 Oktober 1989

Umur : 28 tahun.

jenis kelamin : laki-laki.

Kebangsaan : Indonesia.

Agama : Kristen Protestan.

Tempat tinggal : Jl. Pangasean Desa lumban bagasan Kecamatan Laguboti.

Untuk selanjutnya di sebut sebagai Pemohon, bersama ini hendak mengajukan Permohonan
kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Balige dengan alasan sebagai berikut:

1. Bahwa Pemohon dilahirkan di Lumban Bagasan, pada tanggal 12 oktober 1989, anak laki-
laki dari Ayah Walman Hutajulu dan Ibu Rumondang Sihombing.
2. Bahwa Pemohon sudah mengajukan pergantian perubahan nama pada akte lahir yang baru
di Kantor Catatan Sipil Balige, dari nama sebelumnya "PRIMAGUNA HUTAJULU" Menjadi
"FRIMA GUNA HUTAJULU" sehingga nama Pemohon menjadi sesuai dengan semua
ijasah,Kartu Tanda Penduduk, kartu Keluarga (KK) dan dokumen lainnya yang Pemohon
miliki saat ini (Photo copy terlampir).
3. Bahwa Pemohon berkehendak untuk mengurus perpanjangan Passport di Kantor Imigrasi
akan tetapi karena adanya perubahan perbedaan nama antara Ijasah dengan Akte Lahir
4. Bahwa untuk mengubah Nama Pemohon tersebut diperlukan suatu penetapan dari
Pengadilan.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, dimohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri
Balige sudi kiranya untuk memeriksa dan Mengadili Permohonan ini dan menentukan suatu
Persidangan serta memanggil Pemohon seraya menetapkan sebagai berikut:

1. Mengabulkan permohonan pemohon

2. Mengganti nama Pemohon dari "PRIMAGUNA HUTAJULU" yang sebelumnya terdaftar dalam
Akte No 5330008513 tertanggal 11/7/2008 (photo copy terlampir) menjadi "FRIMA GUNA
HUTAJULU" sesuai tertera dalam Akte Lahir baru No :5330206750 tertanggal 15/03/2018.
 3. Penetapan Pengadilan Negeri Balige perihal Pencabutan Akte Lahir lama atas nama
"PRIMAGUNA HUTAJULU" No Akte 5330008513 tertanggal 11/7/2008 (photo copy
terlampir).

4. Membebankan Biaya Perkara kepada Pemohon

Demikian permohonan ini pemohon buat dan atas dikabulkannya permohonan ini, pemohon
mengucapkan terima kasih.

Balige,03 Mei 2018

Hormat Pemohon

( Frima guna Hutajulu)