Nama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak meminta pengembalian uang
BPP semester pertama yang telah dibayarkan dengan alasan apapun.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Politeknik STMI
Jakarta, apabila dikemudian hari terbukti melanggar.
Materai 6.000
(………………………)