SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIM :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jurusan/Prodi :
Semester :
Alamat :
No. HP :

Menyatakan bahwa saya akan melakukan pembayaran UKT setelah adanya biaya,
dan akan melakukan pembayaran tersebut sampai dengan batas penundaan
pembayaran UKT yang telah ditentukan. Surat pernyataan ini dibuat sebagai
pengganti slip pembayaran UKT sebagai syarat pengajuan pembuatan surat
keterangan aktif kuliah, guna mengajukan bantuan dampak Covid-19.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari

ternyata data yang diberikan tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Palangka Raya, 17 Juli 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai
6000

……………………….
NIM.