Nama : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………
No KTP : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa tanda tangan sebagaimana tertera dalam contoh tanda tangan dibawah ini
adalah benar tanda tangan saya dan tanda tangan tersebut tidak sesuai lagi dengan
KTP/SIM/PASSPORT/KITAS *) yang saya serahkan kepada PT. BANK CIMB NIAGA Tbk.
Atas perbedaan tanda tangan ini saya menjamin dan mengikat diri pada PT. BANK CIMB NIAGA Tbk
bahwa segala akibat yang mungkin timbul sehubungan dengan hal ini sepenuhnya akan menjadi tanggung
jawab saya
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
1. ………………………………..
Ttd (**) diatas
2. ……………………………….. ( …………………………… )
**) Tanda tangan sesuai dengan identitas yang diserahkan kepada Bank CIMB Niaga