Lampiran BA Konfirmasi

BERITA ACARA KONFIRMASI

Berdasarkan Surat Tugas Badan Pemeriksa Keuangan No.232/ST/

XVIII.SBY/04/2020 tanggal 4 April 2020, Tim Pemeriksa atas Pemeriksaan Terinci LKPD
Tahun Anggaran 2019 pada Kabupaten Lamongan telah melakukan konfirmasi dengan pihak
penerima hibah/bansos yaitu sbb:

Nama lembaga :
Nama yang dikonfirmasi :
Posisi dalam lembaga :

Tanggal pengisian :

Hasil Konfirmasi

No Pertanyaan Jawaban

1 Apakah lembaga saudara menerima dana (ya / tidak)

BOSDA/BOP PAUD/BOP-kesejahteraan pada Jika ya, dana yg didapat berupa
tahun 2019? BOSDA / BOP PAUD / BOP-
Kesejahteraan
*lingkari salah satu/coret
2 Berapa jumlah yang diterima? Rp.

3 Apakah anda mengajukan surat pengusulan atau (ya / tidak)

proposal pengajuan?
Jika ya, Berapa Nilai rupiah pengajuan tsb? Rp.
4 Untuk kegiatan apa dana tersebut digunakan? Kegiatan .....

5 Berapa dana yang telah digunakan pada TA Rp.

2019?

6 Apakah masih ada dana sisa yang belum (ya / tidak)

digunakan sampai dengan 31 Desember 2019?
Jika ada, berapa jumlahnya? Rp.
7 Apakah anda telah menyerahkan laporan (ya / tidak)
pertanggungjawaban?
Kapan anda menyerahkan dan kepada siapa? Pada tanggal bulan
Tahun 2019
No Pertanyaan Jawaban

8 Siapa yang melakukan pencairan atas uang Saudara/i .....

bantuan hibah/bansos tersebut? Bersama dengan
Saudara/i .......

9 Setelah uang dicairkan dari rekening bank, Disimpan oleh saudara .......
siapa yang menyimpan uang tersebut?

10 Apakah terdapat penyerahan uang kepada pihak (ya / tidak)

lain?
Jika ya, berapa Rupiah? kepada siapa? Untuk Rp. -
keperluan apa? Kepada..
Untuk keperluan......

11 Dari mana/dari siapa anda mendapatkan Dari Kemenag lewat KKMD kecamatan
informasi terkait adanya bantuan BOSDA/BOP selaku Pengurus Kelompok Kerja Madrasah
PAUD/BOP-kesejahteraan ini? Diniyah
12 Apakah anda pernah mendapatkan bantuan (ya / tidak)
BOSDA/BOP PAUD/BOP-kesejahteraan
sebelumnya? Tahun. ........
Jika ya pada tahun berapa anda mendapatkan Rp.
bantuan tersebut?
Dan berapa nilainya

Lamongan, Mei 2020

Pihak yang dikonfirmasi
Jabatan:

(Nama:………………………………….)

(No.telp/HP:..........................................................)

*1) tanda tangan, Cap stempel lembaga

nama terang dan no telpon/ HP yang dapat dihubungi
*2) Kuisioner ini harap dilengkapi dengan fotocopy
pengisi/responden