No Reg. No Reg.

12345678 12345678

SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN BRINS ASRI

ASURANSI BRINS ASRI Ilustrasi Perhitungan Premi DATA PRIBADI
Nama Pemohon (Wajib diisi lengkap)
Asuransi BRINS Asri memberikan jaminan menyeluruh bagi
bangunan dan isi rumah termasuk perlindungan untuk penghuni Nama Tertanggung
sekaligus Tanggung Jawab Pihak ketiga yang dirugikan. Tempat, tanggal Lahir
Harga Pertanggungan
T Bl Th
JAMINAN g n n
Premi*) l
Alamat Pemohon
 KEBAKARAN DAN PERLUASANNYA Jumlah Angsuran (Maksimal 6x)
RT RW
 KECELAKAAN DIRI Kelurahan
Angsuran Perbulan
Kecamatan
 BANTUAN BIAYA SEWA RUMAH TINGGAL Kota Kode Pos

 TANGGUNG JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA Dibuat di ……………………, Tanggal ……………………….
Telepon Rumah -
Hand Phone -
E-mail
Tenaga Pemasar,

Keunggulan BRINS ASRI Nama Ahli Waris

KEBAKARAN, PETIR, PELEDAKAN,
KEJATUHAN PESAWAT TERBANG,
ASAP, BENCANA ALAM (Gempa
bumi, Letusan Gunung Berapi,
Kebakaran +++
Tsunami, Angin Topan, Badai,
Banjir), KEBONGKARAN,
KERUSUHAN & HURU-HARA dan
TERORISME & SABOTASE
Biaya Sewa Rumah
Sementara
Biaya Perawatan Medis
Biaya yang dijamin Santunan Kematian /
Cacat Tetap
Biaya yang timbul atas
Tuntutan pihak ketiga
Lebih Kompetitif
Premi Asuransi Pembayaran dapat dicicil
Pembayaran Klaim 15 hari kerja
setelah dicapai kesepakatan
Klaim mengenai jumlah klaim yang
dibayar
Hubungan dengan Tertanggung
(..........................................)
Tanda tangan dan Nama Terang
DATA ASURANSI
Catatan:
*Premi adalah harga pertanggungan dikali dengan tarif premi ditambah biaya polis dan materai
Alamat Rumah Tinggal yang di Asuransikan
DOKUMEN PENGURUSAN KLAIM RT RW
Kelurahan
Kecamatan
- ASURANSI KEBAKARAN DAN PERLUASANNYA
Kota Kode Pos
- Formulir laporan pengajuan klaim berikut kronologis kerugian
yang terjadi. Harga Pertanggungan :
- Polis asli / Copy Polis
Bangunan : Rp
- Laporan pihak berwenang. Isi : Rp
- Foto kerusakan, estimasi biaya perbaikan.
Periode Asuransi : …………………………….. s/d …………………………………
TAMBAHAN DOKUMEN KLAIM JIKA TERJADI Angsuran 1 2 3 4 5 6 ( kali )
KEPERLUAN AUTOMATIC FUND TRANSFER (AFT)
KECELAKAAN DIRI
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau kartu identitas. Nama Rek
- Fotocopy kartu Keluarga.
BANTUAN SEWA No Rek
- Bukti pembayaran uang sewa
* No Rekening yang dicantumkan adalah No Rekening Gaji melalui FORM Automatic Fund
TANGGUNG JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA
Transfer (AFT) dari BANK
- Surat Tuntutan dari Pihak Ketiga
Demikian Form Aplikasi ini saya buat dengan sebenarnya.
- Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau kartu identitas
dan Kartu Keluarga (KK) dari Pihak Ketiga. Dibuat di ……………………, Tanggal: ……/ ....../20.....
Tertanggung,
No Reg. No Reg.
12345678 12345678

(..........................................)
Tanda tangan dan Nama Terang