RISK REGISTER TAHUN …..

PRIORITAS
IDENTIFIKASI RISIKO
RISIKO
Sebab
Jenis & Tipe Insiden
Insiden/Kejadian

ANALISA RISIKO

Probabilitas
Tindakan Risk Owner /

Risk Score
(Investigasi

Dampak
Perbaikan PIC
sederhana / RCA)
No. Ketegori Risiko Sumber Informasi Lokasi Insiden/Kejadian ( Mengapa Hal itu bisa Jenis Tipe Efek / Dampak
terjadi ) Insiden Insiden

K3 LAPORAN K3 R.RWT TERTUSUK JARUM BLM STD TMPT PEMB BND TJM KTD CEDERA RINGAN K3 PPI

KP A
d
a

i
n
s
i
d
e
n

N
S
I

PPI
KOMPLAIN K
o
m
i
t
e

K
3
WORKSHEET FMEA

LANGKAH 1
JUDUL PROSES BERISIKO TINGGI
TANGGAL DIMULAI
TANGGAL SELESAI

PEMBENTUKAN TIM
KETUA
ANGGOTA

FASILITATOR
NOTULEN

SASARAN / GOAL

Project Status
Status COMPLETE
TOTAL FAILURE MODE : ……….

LANGKAH 2
ALUR PROSES
 PROSES
1 2 3 4 5
Pengantaran darah Petugas Laboratorium
Permintaan tranfusi darah dari dokter yang Pengambilan sampel darah pada Pengajuan tranfusi mengantarkan darah
transfusi dari PMI ke tranfusi ke rawat inap
merawat pasien oleh petugas laboratorium darah kepada PMI
Laboratorium

SUB PROSES
Pengecekan formulir permintaan darah Cocokkan identitas pasien dengan Penyerahan formulir Penerimaan darah Penerimaan darah dari
a formulir permintaan darah dan sampel darah dari Pmi oleh petugas petugas labopratorium di
Laboratorium rawat inap

Tanda tangan dokter yang merawat Ambil sampel darah pasien Pengecekan identitas Proses serah terima
pasien darah transfusi dan Proses serah terima dan
b double check di double check perawat dan
laboratorium petugas laboratorium

c
Pelabelan sampel darah Tunggu proses di PMI
Pengantaran permintaan dan
d sampel ke PMI

Sub proses 1
 Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat

Pengecekan formulir permintaan darah Tanda tangan dokter yang merawat

 Failure Mode Failure Mode
Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas Kadang tidak ada tanda tangan
Petugas terburu-buru / kurang teliti

Sub Proses 2
Pengambilan sampel darah pada pasien
Pengantaran
Cocokkan identitas pasien dengan formulir Pelabelan sampel
Ambil sampel darah pasien permintaan dan
permintaan darah darah
sampel ke PMI

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

Pengantaran
Ketidaksesuaian formulir permintaan darah Penulisan label tidak Permintaan dan
Sampel darah rusak
dengan identitas pasien jelas dan tidak lengkap sampel dilakukan
oleh petugas driver

Lebel tidak Permintaan dan

Sampel terlalu sedikit menyertakan no rekam sampel tidak segera
medis dikirim ke PMI
Label dan sampel tidak
sesuai

Sub Proses 3
Pengajuan tranfusi darah kepada PMI

Penyerahan formulir dan sampel darah Pengecekan identitas pasien Tunggu proses di PMI

Failure Mode Failure Mode Failure Mode

 Tidak dilakukan
Petugas tidak langsung menerima
Dilakukan oleh keluarga driver crossmatch atau reaksi
formulir sampel darah
silang serasi

Pelabelan untuk
Petugas tidak melakukan bloodpack baik WB,
konfirmasi dengan petugas unit PRC, Plasma ataupun
yang meminta TC, masih manual dan
tidak lengkap

Sub Proses 4
Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang Laboratorium
Proses serah terima darah transfusi
Penerimaan darah dari Pmi
di ruang laboratorium

Failure Mode Failure Mode

Penyerahan dilakukan oleh
petugas tidak langsung mengantar ke RS keluarga ke petugas unit
Laboratorium
petugas tidak melakukan crosscek saat Blood pack tidak langsung
menerimah darah diserahkan ke petugas

Sub Proses 4
Petugas Laboratorium mengantarkan darah
tranfusi ke rawat inap

Penerimaan darah dari petugas labopratorium di Proses serah terima dan double check
rawat inap perawat dan petugas laboratorium

Failure Mode Failure Mode

petugas tidak melakukan double check petugas tidak teliti saat mwlakukan double check
blood pack tidak di check kesesuaiannya

Sub Proses 5
Proses pemberian darah tranfusi pada pasien
Pengecekan identitas pasien Tranfusi darah ke
Cek insruksi di RM Persiapan Tranfusi
dengan blood pack pasien

Failure Mode Failure Mode Failure Mode Failure Mode

Petugas tidak
Petugas tidak mengecek kembali instruksi di Petugas tidak mengkoscek antara Darah dihangatkan melakukan
RM blood pack dengan identitas pasien dengan cara yang salah pengawasan reaksi
tranfusi

Petugas tidak
Tulisan di blood pack rusak / Keliru hitung tetesan
memberikan informed
terhapus darah
consent
Petugas tidak crosscheck Petugas tidak
Keliru jumlah
kesesuaian golongan darah melakukan vital sign
kebutuhan tranfusi
dengan permintaan sebelum tranfusi
Keliru memilih set
tranfusi
Keliru memilih cairan
infus pre tranfusi
 6 8 9
Proses pemberian
darah tranfusi pada
pasien

Cek insruksi di RM

Pengecekan
identitas pasien
dengan blood pack

persiapan tranfusi

Tranfusi darah ke
pasien
LANGKAH 3,

MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Proses: 1.permintaan tranfusi daarah dari dokter ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of

Likelihoo
d
Detection

RPN
Severity
Failure Effect
Current Controls

Pengecekan formulir permintaan Petugas penerima

Tulisan pemberi
1 darah delegasi keliru 5 5 5 125
perintah sulit terbaca
memahami instruksi SPO identifikasi tdk efektif
Tanda tangan dokter yang merawat tidak ada tanda tangan Instruksi yang
2
dokter dijalankan salah
5 5 5 125
SPO transfusi darah tidak efektif
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sub Proses . ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

Likelihoo
d
Detection

RPN
Severity
Failure Effect

Ketidaksesuaian formulir Petugas tidak teliti

Permintaan darah
permintaan darah dengan identitas menulis identitas
ditolak
3 2 4 24
pasien penerima transfusi
Proses pengambilan
Sampel darah rusak sampel darah tidak Sampel Ulang 4 2 2 16
benar
Ketidak tahuan petugas
Sampel terlalu sedikit dan Sampel sangat sulit Sampel Ulang 0
didapat
Penulisan label tidak jelas dan tidak
lengkap
Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang 0

Lebel tidak menyertakan no rekam

medis
Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang 0
Label dan sampel tidak sesuai Petugas tidak teliti 0
Pengantaran Permintaan dan sampel Prosedur yang salah dan Beban keluarga
dilakukan oleh keluarga pasien ketidaktahuan petugas bertambah
0
Permintaan dan sampel tidak segera Penanganan sampel
dikirim ke PMI
Ketidak tahuan petugas
yang terlalu lama
0
0
0
0
0
 0
0
0
0

Sub Proses. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

Likelihoo
d
Detection

RPN
Severity
Failure Effect

Prosedur yang salah dan

Dilakukan oleh driver
ketidaktahuan petugas
kesalahan intruksi 3 2 4 24
 Petugas tidak langsung menerima Ketidaktahuan keluarga Penanganan pasien
formulir sampel darah pasien tertunda
4 2 2 16

Tidak ada sarana Adanya ketidak

Petugas tidak melakukan konfirmasi
dengan petugas unit yang meminta
komunikasi langsung ke sesuaian pemberian 0
unit rawat inap tranfusi darah
Tidak dilakukan crossmatch atau 0
Reagen belum ada Adanya reaksi tranfusi
reaksi silang serasi 0
Pelabelan untuk bloodpack baik 0
Tidak ada alat untuk Tulisan jadi kabur atau
WB, PRC, Plasma ataupun TC,
pelabelan hilang
0
masih manual dan tidak lengkap 0
0
0
0
0
0
0
0
0

Sub Proses. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

 Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

Likelihoo
d
Detection

RPN
Severity
Failure Effect

petugas tidak langsung mengantar suhu penyimpanan Komponen darah jadi

ke RS darah tidak sesuai mudah rusak
3 2 4 24

petugas tidak melakukan crosscek Belum ada pemahaman Komponen darah jadi
saat menerimah darah tentang keamanan darah rusak
4 2 2 16

Penyerahan dilakukan oleh keluarga Beban keluarga

ke petugas unit Laboratorium
Ketidaktahuan petugas
bertambah
0

Blood pack tidak langsung Ketidaktahuan keluarga Tranfusi tertunda darah

diserahkan ke petugas pasien menjadi rusak
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Sub PRoses1. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..
Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

Likelihoo
d
Detection

RPN
Severity
Failure Effect

petugas tidak melakukan double kesalahan pemberian

petugas tidak teliti
darah
3 2 4 24
check
petugas tidak teliti saat mwlakukan kesalahan pemberian
petugas tidak teliti
darah
4 2 2 16
double check
blood pack tidak di check kesalahan pemberian
petugas tidak teliti
darah
0
kesesuaiannya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Sub PRoses1. ………………………….. ; Tim leader : ………………….. ; Date : ……………..

Potential Failure Mode Potential Effects of Potential Cause of Current Controls

RPN
Likel
ihoo
d
ctio
n
Sev
erity

Dete
Failure Effect
Petugas tidak mengecek kembali Kesalahan pemberian
instruksi di RM
Petugas tidak teliti
darah
3 2 4 24

Petugas tidak mengkoscek antara Terjadinya reaksi

blood pack dengan identitas pasien
Petugas tidak teliti
tranfusi
4 2 2 16

Tulisan di blood pack rusak /

terhapus
Tinta alat tulis habis Tulisan sulit terbaca 0

Petugas tidak crosscheck kesesuaian

golongan darah dengan permintaan
Petugas tidak teliti Terjadi reaksi tranfusi 0

Pengetahuan kurang dan

Darah dihangatkan dengan cara Komponen darah jadi
yang salah
belum ada alat
rusak
0
penghangat belum ada
Petugas tidak memberikan informed Terlalu sibuk atau
consent ketidaktahuan petugas
Ada tuntutan hukum 0

Petugas tidak melakukan vital sign Terjadinya reaksi

sebelum tranfusi
Petugas tidak teliti
tranfusi
0

Tertundanya tranfusi
Keliru memilih set tranfusi Petugas tidak teliti
darah
0

Keliru memilih cairan infus pre Tertundanya tranfusi

tranfusi
Petugas tidak teliti
darah
0

Petugas tidak melakukan Petugas sibuk,beban Tidak ketahuan bila

pengawasan reaksi tranfusi kerja terlalu tinggi terjadi reaksi tranfusi
0

Proses tranfusi tidak

Keliru hitung tetesan darah Petugas tidak teliti
efektif
0

Proses tranfusi tidak

Keliru jumlah kebutuhan tranfusi Petugas tidak teliti
efektif
0
0
0
0
0
 Severity

Detection
Likelihood
Potential Failure Mode Potential Potential Cause Current Controls
Effects for of Effect
Failure

slh pemberian obat pasien cedera BLM ADA SPO 4 3 2

4 2 2
3 2 1
3 3 2
4 2 2
3 2 4
4 2 2
RPN

24
16
6
18
16
24
16
 Policy / Kebijakan
People / Man Metode

Cause Cause

Cause Cause

Cause
Cause
Cause

Caus Cause Caus

e e

Cause

Machine / alat Material / suplies

 Effect / Dampak
(Y)

aterial / suplies
 REDESAIN PROCESS

No
Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi
Jangka Pendek / Jangka
Panjang
 Critical / Prioritas Modus Reassessment
No Root Cause Rekomendasi
Kegagalan Date
Likelihoo Detectibilit
Severity New RPN
d y