Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.
(………………………..…) (…………………….……..)
Mengetahui,
Manajer keperawatan
(………………………………….)
INSTRUMEN SUPERVISI PADA KEPALA RUANG
Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.
(……………………………..) (………………………..……)
Mengetahui,
Manajer Keperawatan
(…………………………………)
INSTRUMEN SUPERVISI PADA PERAWAT PRIMER / KETUA TIM
Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.
(…....……………………………..) (…………………..………………)
Mengetahui,
Supervisor
(………………………………………..)
INSTRUMEN SUPERVISI PADA SUPERVISOR KEPERAWATAN
Petunjuk:
Beri tanda check list (v) pada kolom “Ya” bila pekerjaan dilakukan dan pada kolom “Tidak”
bila pekerjaan tidak dilakukan.
No. Kriteria Penilaian
SE EK
I. PENDEKATAN MANAJEMEN
A. Perencanaan
1. Supervisor memiliki program kerja sesuai dengan bidangnya
2. Menyusun RKAT dan anggaran bisnis keperawatan
B. Pengorganisasian
1. Koordinasi dengan pihak terkait dalam pelaksanaan tugas
2. Koordinasi dengan IPS, Satpam, Farmasi, Rumah Tangga
dan Gizi sesuai kebutuhan di wilayah kerjanya
C. Pengarahan
1. Melakukan supervisi keperawatan kepada kepala ruangan
2. Mengikuti supervise keliling / ronde keperawatan
3. Melakukan tugas jaga kontrole pada hari Minggu, hari besar
dan supervisor incharge
4. Menampung keluhan-keluhan dan membantu menyelesaikan
masalah dari ruangan
5. Memantau kepala ruangan melakukan operan pada shift pagi
dan siang di wilayah kerjanya.
D. Pengendalian
1. Memantau kehadiran kerja kepala ruangan di wilayah
kerjanya
2. Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan rencana kerja
II. COMPENSATORY REWARD
1. Melakukan penilaian kinerja karu sesuai jadwal
2. Mengajukan usulan kenaikan pangkat dan mengoreksi angka
kredit perawat
III PROFESSIONAL RELATIONSHIP
.
1. Mengikuti rapat-rapat koordinasi di lingkungan departemen
IKA
2. Mengadakan rapat pertemuan berkala dengan kepala
ruangan dan tenaga kesehatan lain
3. Menyampaikan kebijakan dan pengumuman dari jajaran
direksi dan bidang keperawatan
4. Memberikan usulan masukan kepada manajer keperawatan
dan jajaran departemen IKA
Total skor
NILAI AKHIR
Keterangan:
Dilakukan = nilai 1 Nilai = Total skor x 100 = ………..
Tidak dilakukan = nilai 0 17
(…………………………..…........) (………………………...………..)
INSTRUMEN SUPERVISI EVALUASI KONFERENSI AKHIR
(POST CONFERENCE)
Tanggal…….. Tanggal…………
No
Tim I Tim II Tim I Tim II Keterangan
Aspek Yang Dinilai Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
( ................................................. )
Supervisor
INSTRUMEN SUPERVISI EVALUASI KONFERENSI AWAL
(PRE CONFERENCE)
( ................................................. )
Supervisor
INSTRUMEN SUPERVISI EVALUASI HAND OVER (OPERAN)
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN
( ................................................. )
Supervisor
INSTRUMEN SUPERVISI EVALUASI PENDIDIKAN KESEHATAN
(EDUKASI)
( ................................................. )
Supervisor
INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN SUPERVISI KEPALA RUANGAN
Nama : Jabatan:
Ruang : Hari/Tanggal:
( ................................................. ) ( .............................................. )
Supervisor
INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA LANGSUNG PADA PERAWAT
PELAKSANA
Dilakukan
No Aspek yang Dinilai Ya Tidak
A Pengkajian Keperawatan
1 Membuat kontrak dengan pasien (kenal nama, waktu, kegiatan bersama
pasien)
2 Melakukan pengkajian
3 Merumuskan masalah
4 Mendokumentasikan hasil pengkajian data keperawatan
B Perencanaan Tindakan
5 Melakukan pendidikan kesehatan
6 Menciptakan lingkungan terapeutik
7 Melakukan tindakan keperawatan mandiri sesuai standar
8 Melakukan tindakan kolaboratif
9 Mendokumentasikan rencana tindakan keperawatan
C Pelaksanaan
10 Hubungan terapeutik (sikap dan teknik terapeutik)
11 Memperhatikan tindakan aseptic dan antiseptic
12 Memperhatikan prinsip tindakanuniversal precaution
13 Peran serta pasien dalam rencana tindakan
14 Melakukan seluruh tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai
prosedur
15 Selalu mengutamakan kepentingan dinas daripada kepentingan pribadi,
orang lain atau golongan
16 Tidak pernah melempar kesalahan yang dibuatnya kepada orang lain
17 Selalu menyimpan dan memelihara dengan baik barang rumah sakit yang
menjadi tanggung jawabnya
18 Selalu melaksanakan tugas dengan ikhlas
19 Tidak pernah menyalahgunakan wewenang
20 Selalu menjadi teladan yang baik
21 Melakukan tindakan penerimaan pasien sesuai prosedur
22 Mendokumentasikan tindakan keperawatan
D Evaluasi
23 Menilai kemampuan atau respon klien yang dicapainya
24 Memodifikasi rencana tindakan
25 Membuat kontrak yang akan datang
26 Mendokumentasikan evaluasi keperawatan
TOTAL SKOR
Keterangan: Ya = nilai 1, Tidak = Nilai 0
Nilai = Jumlah total skor/26 x 100%
INSTRUMEN SUPERVISI ASKEP SECARA TIDAK LANGSUNG
PADA PERAWAT PELAKSANA